A telangiectasia hemorrágica hereditaria ou HHT é un trastorno xenético que afecta aos vasos sanguíneos. Tamén chamada síndrome de Osler-Weber-Rendu, HHT produce síntomas e manifestacións que poden variar moito de persoa a persoa.
Tamén é posible ter HHT e non saber que o ten, e algunhas persoas son diagnosticadas por primeira vez despois de que desenvolvan complicacións graves debido a HHT.
Case o 90 por cento dos que padecen HHT terán orixes nasas recorrentes, pero as complicacións máis graves tamén son relativamente comúns. As complicacións graves dependen en parte de onde se atopan os vasos sanguíneos anormais e inclúen sangrado interno e accidente vascular cerebral, pero HHT tamén pode estar en silencio durante anos.
¿Que é HHT?
O HHT é unha condición hereditaria que afecta os vasos sanguíneos de maneira que pode producir anomalías que poden variar desde moi inocentes ata potencialmente mortíferas cando se toma unha visión completa da vida útil. Aínda que os signos e síntomas poden estar presentes de forma precoz, moitas veces non se desenvolven complicaciones máis graves ata os 30 anos.
Hai dous tipos principais de trastornos dos vasos sanguíneos que poden afectar ás persoas con HHT:
- Telangiectasias
- Malformacións arteriovenosas ou AVM.
Telangiectasia
O termo telangiectasia refírese a un grupo de pequenos vasos sanguíneos (capilares e pequenas venulas) que se dilataron anormalmente.
Aínda que poden formarse en todas as partes do corpo, as telangiectasias son máis fáciles de ver e, máis comúnmente, aparentemente aparecen preto da superficie da pel, moitas veces na cara ou nas coxas, ás veces referidas como "veas de araña". ou "veas rotos".
Tamén se poden ver en membranas mucosas húmidas ou revestimentos, como o interior da boca nas meixelas, as encías e os beizos.
Son de cor vermella ou vermello, e parecen filamentos sinuosos, ondulados ou redes espiadoras.
Impacto e xestión da telangiectasia
A telangiectasia da pel e as membranas mucosas (o forro húmido da boca e os beizos) son comúns entre os pacientes con HHT. As telangiectasias adoitan ocorrer mentres a persoa é nova e progresa coa idade. O sangramento pode ocorrer desde estes sitios, pero adoita ser suave e fácil de controlar. A terapia de ablación con láser ás veces se usa se é necesario.
As telangiectasias do nariz, no revestimento das vías respiratorias nasais, son a razón pola que as hemorragias son tan frecuentes nas persoas con HHT. Algúns 90 por cento das persoas con HHT teñen nasas recorrentes. As hemorragias nasais poden ser leves ou máis graves e recorrentes, levando a unha anemia se non se controla. A maioría das persoas que teñen HHT desenvolven hemorraxias nasal antes da idade de 20 anos, pero a idade de inicio pode variar un pouco, como pode a severidade da enfermidade.
No tracto gastrointestinal, as telangiectasias atópanse nun 15 a 30 por cento das persoas con HHT. Poden ser unha fonte de sangrado interno, con todo, isto raramente ocorre antes dos 30 anos. O tratamento varía dependendo da gravidade do sangrado e do paciente. A suplementación de ferro e as transfusións que corresponda poden formar parte do plan; A terapia de estrogênio e progesterona e terapia con láser pode usarse para reducir a severidade do sangrado ea necesidade de transfusións.
Malformacións arteriovenosas (AVM)
As malformaciones arteriovenosas, ou MAV, representan outro tipo de malformación dos vasos sanguíneos, que adoitan ocorrer no sistema nervioso central, nos pulmóns ou no fígado. Poden estar presentes ao nacer e / ou desenvolverse ao longo do tempo.
As MAV son consideradas malformacións porque infrinxen a secuencia ordenada que os vasos sanguíneos adoitan seguir para entregar osíxeno aos tecidos e transportan o dióxido de carbono aos pulmóns para que se exhalen: o sangue oxigenado normalmente vai dos pulmóns e do corazón, a aorta, a a maior das arterias, a arterias menores a arteriolas e ata arteriolas menores ao menor dos capilares menores; a continuación, o sangue desoxigenado flúe en pequenas vénulas a venas pequenas a veas máis grandes e finalmente ás grandes venas, como a vena cava superior, e de regreso ao corazón, etc.
En contraste, cando se desenvolve un AVM, hai unha "maraña" anormal de vasos sanguíneos que conectan as arterias ás venas, nunha determinada parte do corpo, e isto pode interromper o fluxo sanguíneo normal ea circulación de osíxeno. É case coma se unha estrada interestatal caia de súpeto nun aparcadoiro, despois de que os autos remolíanse un tempo antes de volver á interestatal, quizais se dirixise cara á dirección incorrecta.
Impacto e xestión de AVM
Nas persoas con HHT, as AVM poden ocorrer nos pulmóns, no cerebro e no sistema nervioso central e na circulación do fígado. Os AVM poden romperse para provocar sangrado anormal, que orixina un accidente cerebro vascular cerebral, sangramento interno e / ou anemia grave (non hai suficientes glóbulos vermellos saudables, o que causa fatiga, debilidade e outros síntomas).
Cando se forman as AVM nos pulmóns nas persoas con HHT, a condición pode non ter atención médica ata que a persoa ten 30 anos ou máis. Unha persoa pode ter un AVM nos seus pulmóns e non o sabe porque non teñen ningún síntoma. Alternativamente, as persoas con AVM pulmonares poden de súpeto desenvolver sangrado masivo, tossir sangue. Os AVM pulmonares tamén poden causar un dano máis silencioso, polo que a entrega de osíxeno ao corpo é sub-par, e a persoa séntese que non poden obter suficiente aire ao acostarse á cama pola noite (este síntoma é máis comúnmente debido a non HHT relacionados As condicións, como a insuficiencia cardíaca, non obstante). Algo chamado embolia paradoxal, ou coágulos de sangue que se orixinan nos pulmóns pero que se desprazan ao cerebro, poden causar un accidente vascular cerebral en alguén con HHT que ten AVM nos pulmóns.
As AVM nos pulmóns poden ser tratadas con algo chamado embolización, polo que se crea un bloqueo nos vasos sanguíneos anormais ou quirúrgicamente ou pode haber unha combinación de ambas técnicas.
Os pacientes con AVM pulmonar deberían recibir escaneos TC tóxicos regulares para detectar o crecemento ou re-formación de áreas coñecidas de malformación e detectar novos AVM. Tamén se recomenda a detección de AVM pulmonares antes de quedar embarazada porque os cambios na fisioloxía da nai que son parte normal do embarazo poden afectar a AVM.
Como moitos do 70 por cento das persoas con HHT desenvolven AVM no fígado. Moitas veces, estes AVM son silenciosos e só se notará de forma incidental cando se realiza unha exploración por algún outro motivo. Os AVM do fígado tamén teñen potencial para ser serios nalgúns casos, e poden levar a problemas circulatorios e problemas no corazón e, moi raramente, a insuficiencia hepática que require un trasplante.
Os AVM en persoas con HHT causan problemas no cerebro e no sistema nervioso en só un 10-15 por cento dos casos, e estes problemas adoitan xurdir entre as persoas maiores. De novo, con todo, existe o potencial de severidade, polo que as AVM cerebrais e espiñales poden causar hemorragia devastadora se se rompen.
Quen está afectado?
O HHT é un trastorno xenético que se transfire de pais a nenos de forma dominante, polo que calquera pode herdar a enfermidade, pero é relativamente rara. A frecuencia é similar tanto en machos como en femias.
En xeral, estímase que se produce en preto de 1 de cada 8000 persoas, pero dependendo do seu etnia e composición xenética, as súas taxas poderían ser moito maiores ou moi baixas. Por exemplo, as taxas de prevalencia publicadas para individuos de ascendencia afrocaribeña nas Antillas Neerlandesas (illas de Aruba, Bonaire e Curaçao) teñen algunhas das taxas máis altas, con estimacións de 1 en 1.331 persoas, mentres que nas rexións máis ao norte de Inglaterra, As taxas estímase en 1 en 39.216.
Diagnóstico
Os criterios de diagnóstico de Curaçao, nomeados logo da illa do Caribe, refírense a un esquema que se pode empregar para determinar a probabilidade de ter HHT. Segundo os criterios, o diagnóstico de HHT é definitivo se existen 3 dos seguintes criterios, posibles ou sospeitosos se dous están presentes e improbables se hai menos de 2:
- Sangría espontánea e recorrente nas nariz
- Telangiectasias: parches múltiples de vea espiñentos en sitios característicos: os beizos, dentro da boca, nos dedos e no nariz
- Telangiectasias e malformacións internas: telangiectasias gastrointestinales (con ou sen sangramento) e malformacións arteriovenosas (pulmóns, fígado, cerebro e medula espiñal)
- Historia familiar: un familiar de primeiro grao con telangiectasia hemorrágica hereditaria
Tipos
Segundo a revisión de 2018 sobre este tema por Kroon e colegas, coñécense 5 tipos xenéticos de HHT e unha síndrome de polipose xuvenil combinados e HHT.
Tradicionalmente, descríbense dous tipos principais: o tipo I está asociado con mutacións nun xene chamado gen endoglé . Este tipo de HHT tamén adoita ter altas taxas de AVM nos pulmóns ou AVMs pulmonares. O tipo 2 está asociado a mutacións nun xene chamado gen cinase-1 como activin receptor (ACVRL1). Este tipo ten baixas taxas de AVM pulmonares e cerebrais que HHT1, pero unha maior taxa de AVM no fígado.
As mutacións no xene endoglífico do cromosoma 9 (HHT tipo 1) e no xene ACVRL1 do cromosoma 12 (HHT tipo 2) están asociadas a HHT. Estes xenes son considerados importantes na forma en que o corpo se desenvolve e repara os seus vasos sanguíneos. Non é tan sinxelo coma 2 xenes, no entanto, non todos os casos de HHT xorden das mesmas mutacións. A maioría das familias con HHT teñen unha mutación única. Segundo o estudo realizado por Prigoda e colegas, agora potencialmente datado, 168 mutacións diferentes no xene endoglina e 138 mutacións ACVRL1 diferentes foron reportadas.
Ademais de endoglin e ACVRL1, outros xenes asociáronse con HHT. As mutacións no xene SMAD4 / MADH4 asociáronse cunha síndrome combinada de algo chamado polipose xuvenil e HHT. A síndrome de polipose xuvenil, ou JPS, é unha condición hereditaria identificada pola presenza de crecementos non canceríxenos ou pólipos no tracto gastrointestinal , máis comúnmente no colon. Os crecementos tamén poden ocorrer no estómago, intestino delgado e recto. Así, nalgúns casos, as persoas teñen o síndrome de HHT e polipose, e isto parece estar relacionado coas mutacións de xenes SMAD4 / MADH4.
Seguimento e prevención
Separadamente do tratamento das telangiectasias e AVM, segundo o necesario, é importante que as persoas con HHT sexan monitoreadas, máis que outras. O doutor Grand'Maison completou unha revisión exhaustiva do HHT en 2009 e propuxo un marco xeral de seguimento:
Anualmente, debe haber cheques para novas telangiectasias, sangramentos nasal, sangramento gastrointestinal, síntomas torácicos como falta de aire ou tose sangue e síntomas neurolóxicos. A verificación de sangue no taburete tamén debe realizarse anualmente, así como un reconto sanguíneo completo para detectar anemia.
Recoméndase que cada dous anos durante a infancia faga unha oximetría de pulso para a pantalla de AVM nos pulmóns, seguido de imaxes se os niveis de osíxeno no sangue son baixos. Á idade de 10 anos, recoméndase unha posta en marcha do sistema cardiovascular para verificar AVM graves que poidan afectar a capacidade do corazón e os pulmóns para facer os seus traballos.
Para os que teñen AVMs establecidos nos pulmóns, a monitorización recomendada faise con máis frecuencia. A selección de fígado para AVM non se prioriza altamente pero se pode facer, mentres que se recomenda unha resonancia magnética cerebral para excluír AVM grave polo menos unha ocasión despois de que se realizase o diagnóstico de HHT.
Tratamentos investigativos
Bevacizumab foi usado como unha terapia contra o cancro debido a que é unha terapia tumorada de fame ou anti-angioxénica; impide o crecemento de novos vasos sanguíneos, e isto inclúe vasos sanguíneos normais e vasos sanguíneos que alimentan os tumores.
Nun estudo recente de Steineger e colegas, 33 pacientes con HHT foron incluídos para investigar os efectos do bevacizumab nas persoas con telangiectasia nasal. En media, cada paciente tiña preto de 6 inxeccións intranasais de bevacizumab (rango, 1-16), e foron vistos por unha media de aproximadamente 3 anos neste estudo. Catro pacientes non mostraron melloras despois do tratamento. Once pacientes presentaron mellora inicial (menor puntuación de síntomas e menos necesidade de transfusións de sangue), pero o tratamento foi interrompido antes do final do estudo porque o efecto tornouse gradualmente máis curto e duradeiro a pesar das inxeccións repetidas. Doce pacientes continuaron a ter unha resposta positiva ao tratamento ao final do estudo.
Non se observaron efectos adversos locais, pero un paciente desenvolveu osteonecrose (unha enfermidade ósea que pode limitar a actividade física) nos dous xeonllos durante o período de tratamento. Os autores concluíron que a inxección intranasal de bevacizumab é un tratamento eficaz para a maioría dos graos moderados e graves de hemorraxias asociadas con HHT. Non obstante, a duración do efecto do tratamento variou de paciente a paciente e o desenvolvemento de resistencia ao tratamento parecía bastante común.
Proxección
O cribado para a enfermidade é un área en evolución. Recentemente, Kroon e compañeiros propuxeron que se realizase un seguimento sistemático en pacientes con sospeita de HHT. Recoméndanse tanto o seguimento clínico como xenético dos pacientes sospeitosos con HHT para confirmar o diagnóstico e para evitar complicacións asociadas con HHT.
> Fontes:
> Grand'Maison A. Telangiectasia hemorrágica hereditaria. CMAJ. 2009; 180 (8): 833-835.
> Kroon S, Snijder RJ, Faughnan ME, e outros. Valoración sistemática na telangiectasia hemorrágica hereditaria: unha revisión. Curr Opin Pulm Med . 20 de febreiro; 2018. doi: 10.1097 / MCP.0000000000000472. [Epub á fronte da impresión].
> Prigoda NL, Savas S, Abdalla SA, e outros. Telangiectasia hemorrágica hereditaria: detección de mutación, sensibilidade a proba e novas mutacións. J Med Genet. 2006; 43 (9): 722-728.
> Steineger J, Osnes T, Heimdal K, et al. Experiencia a longo prazo con terapia intranasal de bevacizumab. Laringoscopio. 2018; 22 de febreiro doi: 10.1002 / lary.27147. [Epub á fronte da impresión].