Todo o que precisa saber sobre o síndrome hepatorrenal

Esta complicación da enfermidade hepática pode causar insuficiencia renal

Visión xeral

Os órganos humanos non executan as súas responsabilidades de xeito illado. Se comunican entre si. Dependen do outro. A comprensión da función dun órgano require que tamén se comprenda o papel dos demais órganos. O corpo humano é como unha orquesta realmente complicada. Se escolleu músicos individuais, pode que non aprecie a sinfonía.

Unha vez que entendemos este importante concepto, faise máis doado apreciar que os problemas coa función dun órgano poden afectar negativamente a outro.

Definición do síndrome hepatorrenal (HRS)

Como o termo suxire, a palabra "hepato" pertence ao fígado, mentres que o "renal" refírese ao ril. Por iso, a síndrome hepatorenal implica unha condición onde a enfermidade do fígado conduce á enfermidade renal ou en casos extremos, unha insuficiencia renal completa.

Pero, por que necesitamos saber sobre a síndrome hepatorenal? A enfermidade do fígado é unha entidade bastante común (pensamos na hepatitis B ou C, o alcohol, etc.). E no universo da enfermidade hepática, a síndrome hepatorenal non é unha condición común. Se, de acordo cunha estatística, o 40 por cento dos pacientes con cirrose (cicatrices, fígado encolhido) e ascite (acumulación de fluídos na barriga que ocorre nunha enfermidade hepática avanzada) desenvolverán síndrome hepatorrenal dentro de 5 anos.

Factor de risco

O factor iniciador na síndrome hepatorenal é sempre algún tipo de enfermidade hepática.

Isto pode ser todo desde hepatite (de virus como Hepatitis B ou C, drogas, enfermidades autoinmunes, etc.), a tumores no fígado, a cirrose ou mesmo a forma máis temida de enfermidade hepática asociada ao rápido descenso na función hepática, chamado falla hepática fulminante. Todas estas condicións poden inducir a enfermidade renal e insuficiencia renal de varios niveis de gravidade no paciente hepatorenal.

Non obstante, hai algúns factores de risco claramente identificados e específicos que aumentan significativamente as posibilidades de que alguén teña insuficiencia renal por enfermidade hepática.

• Infección da cavidade abdominal (que ás veces pode ocorrer en persoas con cirrose), chamada peritonite bacteriana espontánea (SBP)
• Sangramento no intestino, que é común en pacientes con cirrosis procedentes de vasos sanguíneos que se inflaman ao esófago por exemplo (varices esofágicas)

As pílulas de auga (diuréticos como furosemida ou espironolactona) que se dan a pacientes con cirrose e sobrecarga de fluído non precipitan a síndrome hepatorenal (aínda que poden danar os riles de outras maneiras).

Progresión da enfermidade

Os mecanismos polos que a enfermidade hepática crea problemas coa función renal están relacionados coa "desviación" do abastecemento de sangue fóra dos riles e no resto dos órganos da cavidade abdominal (a chamada " circulación esplácnica ").

Un dos principais factores que determina o abastecemento de sangue a calquera órgano é a resistencia que presenta o sangue que flúe a ese órgano. Por iso, en función das leis da física, canto menor sexa o vaso sanguíneo, maior será a resistencia que crearía para o fluxo de sangue .

Como exemplo, imaxine se está intentando bombear auga a través de dúas mangueiras de xardín diferentes usando unha cantidade igual de presión (que nun corazón humano xera o corazón).

Se ambas as mangueiras tivesen lumens que eran do mesmo tamaño / calibre, cabería esperar que fluxasen cantidades iguais de auga. Agora, que pasaría se unha desas mangueiras era moito maior (maior calibre) que a outra? Ben, máis auga flúe preferentemente a través da mangueira máis ampla debido a unha menor resistencia que a auga atopa alí.

Do mesmo xeito, no caso da síndrome hepatorenal, a dilatación (dilatación) de certos vasos sanguíneos na circulación esfênica abdominal desvía o sangue dos riles (cuxos vasos sanguíneos se restrinxen). Aínda que isto non proceda necesariamente en distintas etapas lineares, en aras da comprensión, aquí vemos como podemos mapear isto:

1. Paso 1: o disparador inicial é algo chamado hipertensión portal (aumento da presión arterial en determinadas veas que drenan o sangue do estómago, o bazo, o páncreas e os intestinos), que é habitual en pacientes con enfermidades hepáticas avanzadas. Isto altera o fluxo sanguíneo na circulación do órgano abdominal dilatando vasos sanguíneos esplácnicos debido á produción dun produto químico chamado " óxido nítrico ". Isto é producido polos propios vasos sanguíneos e é o mesmo produto químico que os científicos aproveitaron para crear medicamentos como Viagra.
2. Paso 2: Mentres que os vasos sanguíneos anteriores están dilatándose (e, polo tanto, preferentemente, máis sangue flúe a través deles), hai vasos sanguíneos nos riles que empezan a estremecerse (reducindo así o seu abastecemento de sangue). Os mecanismos detallados para iso están fóra do alcance deste artigo, pero crese que está relacionado coa activación do chamado sistema renina-angiotensina.

Estas alteracións do fluxo sanguíneo culminan e producen un descenso relativamente rápido na función renal.

Diagnóstico

O diagnóstico da síndrome hepatorrenal non é un exame de sangue directo. Normalmente os médicos chaman a un diagnóstico de exclusión . Noutras palabras, normalmente veríase a presentación clínica dun paciente con enfermidade hepática que presentase con insuficiencia renal inexplicable. O requisito previo para o diagnóstico sería que o médico deberá excluír que a insuficiencia renal non é resultado de ningunha outra causa (deshidratación, efecto de medicamentos que poidan prexudicar o ril como medicamentos para a dor de AINE , efecto inmunitario de virus de Hepatitis B ou C, autoinmune enfermidade, obstrución, etc.). Unha vez cumprida esta condición, comezamos a verificar o descenso na función renal observando certas características clínicas e probas:

• Un nivel elevado de creatinina no sangue, asociado á redución da taxa de filtración dos riles (GFR)
• Caída na saída da ouriña
• Un baixo nivel de sodio presente na ouriña
• A ecografía do riñón, que non necesariamente mostrará nada, podería excluír outras causas de insuficiencia renal nun paciente presuntamente con síndrome hepatorenal
• Probas de sangue ou proteína na urina. Os niveis non xigantes / mínimos apoiarán o diagnóstico da síndrome hepatorenal
• A resposta á terapia tamén se usa como unha "proba substitutiva" retrospectiva para o diagnóstico. Noutras palabras, se a función renal mellora notablemente despois da "hidratación" (que podería implicar a inxección de fluídos intravenosos ou unha proteína de albúmina), é menos probable que sexa síndrome hepatorenal. De feito, a resistencia a estas terapias conservadoras adoita xerar sospeitas sobre a síndrome hepatorenal

Quero salientar que incluso o diagnóstico de insuficiencia renal pode non ser sempre directo no paciente con enfermidade hepática ou cirrose avanzada. Isto ocorre porque a proba máis común que dependemos para avaliar a función renal, o nivel sérico de creatinina, pode non elevarse demasiado en pacientes con cirrose, en primeiro lugar. Polo tanto, só mirando un nivel sérico de creatinina pode inducir a erro ao diagnóstico xa que levará a unha subestimación da gravidade da insuficiencia renal. Polo tanto, outras probas como a eliminación de creatinina urinaria de 24 horas poden ser necesarias para soportar ou refutar o nivel de insuficiencia renal.

Tipos

Unha vez confirmado o diagnóstico usando os criterios anteriores, os médicos clasificarán a síndrome hepatorrenal en Type-I ou Type-II. A diferenza reside na gravidade e no curso da enfermidade. O tipo I é o tipo máis grave, asociado cun descenso rápido e profundo (superior ao 50%) na función renal en menos de 2 semanas.

Tratamento

Agora ben, entendemos que a síndrome hepatorrenal é provocada pola enfermidade do fígado (a hipertensión portal é o axente provocador), é fácil apreciar por que o tratamento da enfermidade hepática subxacente é unha prioridade e é o punto crítico do tratamento. Desafortunadamente, isto non sempre é posible. De feito, pode haber entidades para as que non existe ningún tratamento ou, como no caso da insuficiencia fulminante do fígado, onde o tratamento (ademais do transplante de fígado) pode non funcionar. Finalmente, hai o factor de tempo. Especialmente en Type-I HRS. Por iso, aínda que a enfermidade do fígado pode ser tratable, pode que non sexa posible esperar o seu tratamento nun paciente con riles en rápida falla. Nese caso, fáganse necesarios medicamentos e diálise . Aquí tes algunhas opcións que temos:

• Nos últimos anos, houbo algunhas boas probas sobre o papel dun novo medicamento chamado terlipressina. Desafortunadamente, non está dispoñible en Estados Unidos, aínda que o seu uso recoméndase na maioría do mundo para o tratamento da síndrome hepatorrenal. O que aquí chegamos é un medicamento chamado norepinefrina (un medicamento común usado na UCI para aumentar a presión arterial nas persoas con presión arterial excesivamente baixa), así como un "réxime de cóctel" que implica tres medicamentos, chamado octreótido, midodrina e albúmina (a principal proteína presente no sangue).
• Se estes medicamentos non funcionan, un procedemento de intervención chamado TIPS (transexual intrahepática porto-sistema shunt) pode ser beneficioso, aínda que iso vén cun conxunto propio de problemas.
• Finalmente, se todo falla e os riles non se recuperan, a diálise pode ser necesaria como unha "terapia ponte" ata que se poida abordar definitivamente a enfermidade do fígado.

Normalmente, se os medicamentos descritos anteriormente non funcionan dentro de dúas semanas, o tratamento pode considerarse inútil eo risco de morte aumenta drásticamente.

Prevención

Depende. Se o paciente ten unha enfermidade hepática coñecida con complicacións que son recoñecidas precipitantes (como se describiu anteriormente na sección sobre pacientes de alto risco) do síndrome hepatorenal, poderían funcionar certas terapias preventivas. Por exemplo, pacientes con cirrose e fluído no abdome (chamados ascitas) poden beneficiarse dun antibiótico chamado norfloxacino. Os pacientes tamén poderían beneficiarse da replicación intravenosa de albúmina.

> Fontes:

> Incidencia, factores predictivos e pronóstico da síndrome hepatorenal na cirrose con ascite. Gines et al. Gastroenteroloxía. 1993 Xullo; 105 (1): 229-36.

> Terlipressina na síndrome hepatorenal: evidencia das indicacións actuais. Rajekar et al. Gastroenterol Hepatol. Xaneiro de 2011; 26 Suplemento 1: 109-14. doi: 10.1111 / j.1440-1746.2010.06583.x

> A profilaxe primaria da peritonite bacteriana espontánea demora a síndrome hepatorrenal e mellora a supervivencia na cirrose. Fernández J. Gastroenteroloxía. 2007 sep; 133 (3): 818-24. Epub 2007 3 de xullo.