Cando unha persoa ten un accidente vascular cerebral, o mellor tratamento (tanto a terapia aguda como a terapia para evitar outro accidente vascular cerebral) depende do producido. Por iso, é crítico que os médicos avancen a causa subyacente de calquera accidente vascular cerebral.
Desafortunadamente, ata o 40 por cento dos estadounidenses que presentan un accidente vascular cerebral acaban coa clasificación do accidente vascular cerebral criptogénico , o que significa que aínda despois dunha avaliación médica completa a causa do seu accidente vascular cerebral continúa sendo descoñecida.
Sen saber a causa, o tratamento ideal do seu accidente vascular cerebral só pode basearse na conjetura.
Durante varios anos, os investigadores intentaron entender que condicións médicas son máis propensas a provocar accidentes cerebrovasculares sen deixar unha pegada clara, isto é, cales son as condicións médicas que máis probabilidades de producir accidentes cerebrovasculares. Os dous culpables que chamaron máis atención son o foramen ovale (PFO) e a fibrilación auricular . Decidir se un PFO é probable que sexa a causa dun accidente vascular cerebral criptogénico resultou difícil e controvertido.
Menos controvertida é o perigo que presenta a fibrilación auricular. O accidente vascular cerebral, a complicación máis temida da fibrilación auricular, é moi frecuente en pacientes con esta arritmia. E agora parece que a fibrilación auricular pode ser unha causa moito máis común de accidente vascular cerebral criptogénico do que previamente realizamos.
Fibrilación auricular e accidente vascular cerebral criptogénico
Aínda que frecuentemente causa síntomas significativos (como palpitacións e mareos), os episodios de fibrilación auricular tamén poden ocorrer sen producir ningún síntoma algunha. Nestes casos, nin o paciente nin o doutor poden ter ningunha idea de que a fibrilación auricular está ocorrendo. Cada vez é máis evidente que tales episodios de fibrilación auricular "subclínica" (é dicir, non recoñecida) son unha causa importante de accidente vascular cerebral criptogénico.
O estudo CRYSTAL-AF, que intentou medir cantas veces a fibrilación auricular subclínica pode ser responsable dos accidentes cerebrovasculares xenéticos, examinou a 414 persoas que tiveron trazos criptogénicos previos. Os investigadores implantaron un monitor cardíaco pequeno e subcutáneo: o dispositivo Reveal (Medtronic, Inc), que pode monitorear o ritmo cardíaco dunha persoa ata tres anos.
Ao final do estudo, o 30 por cento dos pacientes con monitores cardíacos implantados presentaron episodios de fibrilación atrial previamente insospeitada. En contraste, nun grupo de control de 220 pacientes cuxos golpes criptogênicos foron avaliados sen unha monitorización cardíaca a longo prazo, os episodios de fibrilación auricular foron identificados en menos do dous por cento.
Isto suxire dúas cousas novas sobre fibrilación auricular e accidente vascular cerebral criptogénico. En primeiro lugar, a fibrilación auricular subclínica probablemente sexa responsable de moitos casos de accidente vascular cerebral crítico que o que previamente coñecemos. E segundo, o seguimento cardíaco a longo prazo pode ser necesario para identificar os pacientes que teñen este problema. (O tempo medio no que se implantou o monitor implantable neste estudo antes de que se detectase a fibrilación auricular foi de 84 días).
Este estudo seguramente non demostra que a fibrilación auricular foi responsable dos trazos criptogênicos en todos estes pacientes, nin demostra que o uso de fármacos antiagulantes melloraría os seus resultados.
Os exames aleatorios de resultados a longo prazo serán necesarios para demostrar definitivamente estas cousas. Pero sabemos que as persoas con accidente vascular cerebral criptogénico teñen un alto risco de accidente vascular cerebral recurrente, que a fibrilación auricular aumenta moito o risco de sufrir un accidente vascular cerebral e que a terapia anticoagulante reduce o risco de sufrir un accidente vascular cerebral na fibrilación auricular. Con estes datos en mente, o 97 por cento dos pacientes do estudo CRYSTAL-AF que se identificaron como tendo fibrilación auricular subclínica foron colocados por fármacos anti-coagulantes .
Monitorización cardíaca a longo prazo
Con base no que sabemos hoxe, a supervisión cardíaca a longo prazo debe considerarse polo menos en pacientes que tiveron un accidente vascular cerebral criptogénico, especialmente se os seus médicos modifican a súa recomendación de tratamento en función do resultado do seguimento.
A monitorización cardíaca a longo prazo é bastante factible na práctica clínica habitual. Os monitores cardíacos usables agora poden usarse durante ata 30 días, unha duración de seguimento que demostrou identificar unha proporción substancial de pacientes con fibrilación auricular subclínica. E os monitores cardíacos implantables a longo prazo, os utilizados no estudo CRYSTAL-AF, así como modelos moi pequenos de "próxima xeración", están dispoñibles para uso clínico.
Se vostede ou un ser querido sufriron un accidente vascular cerebral criptogénico e se o médico cambia a súa terapia dependendo de se se diagnostica ou non a fibrilación auricular, deberá consultar co médico sobre a posibilidade de monitorización cardíaca a longo prazo.
Fontes:
Resultados da proba CRYSTAL-AF. International Stroke Conference (ISC) 2014. Resumo LB11. Presentado o 14 de febreiro de 2014.
Liao J, Khalid Z, Scallan C, et al. Seguimento cardíaco non invasivo para a detección de fibrilación auricular paroxística ou flutter despois do accidente cerebrovascular isquémico agudo: unha revisión sistemática. Stroke 2007; 38: 2935.
Hylek EM, Go AS, Chang Y, et al. Efecto da intensidade da anticoagulación oral sobre a gravidade e mortalidade cardíaca na fibrilación auricular. N Engl J Med 2003; 349: 1019.