O ritmo transcutáneo é máis difícil do que parece.
Unha das rarezas máis importantes no tratamento de emerxencia da bradicardia sintomática é a propensión a saltar a administración de atropina e saltar directamente ao ritmo externo. É unha opción común entre os paramédicos . O pensamento é que a atropina causa unha maior demanda de osíxeno que pon un estrés indebido no músculo cardíaco e pode provocar un infarto de miocardio .
No seu canto, o pensamento vai, usa o ritmo transcutáneo para aumentar a frecuencia cardíaca sen os efectos negativos da atropina.
Sen entrar no debate sobre se esa é a elección adecuada ou non, é importante recoñecer os escollos de usar o ritmo transcutáneo externo. Está lonxe de ser unha panacea. É un procedemento de alta frecuencia e baixa frecuencia que trae máis do que a súa porcentaxe de confusión á emerxencia. Para adecuar o ritmo dun paciente en bradicardia sintomática, hai que asegurarse de que comprenda completamente a mecánica eo uso clínico dun marcapasos transcutáneo externo.
Historia de Pacing
Primeiro de todo, os marcapasos estiveron en torno mentres o corazón humano estivese en torno. Vén cos seus propios marcapasos naturais, cada célula muscular cardíaca pode cumprir este papel se é necesario, pero o uso de electricidade para provocar unha contracción cardíaca estivo en torno desde finais dos anos 1700, aínda que en ranas.
Os marcapasos terapéuticos chegaron á escena clínica a mediados dos anos 1900 e foron cada vez menores e intelixentes. Hai marcapasos implantables que se usan para pacientes con arritmias cardíacas crónicas. O uso de marcapasos externos transcutáneos que utilizan electrodos incrustados en parches adhesivos utilizouse dentro e fóra do hospital desde 1985.
A máquina
Existen varias marcas e modelos de marcapasos externos transcutáneos, pero todos seguen o mesmo deseño básico. Un monitor cardíaco capaz de polo menos un electrocardiograma de visión única básico e continuo (ECG) está combinado cun marcapasos que vén con dous electrodos. Os electrodos adoitan estar incrustados en almofadas adhesivas pre-xeladas de uso único. Na maioría dos modelos modernos, a parte do marcapasos e as almofadas dobran como un desfibrilador .
A maioría destes tamén inclúen unha impresora para gravar o ritmo ECG do paciente e calquera intento de ritmo ou desfibrilo. Moitos dispositivos son capaces de realizar outros monitores de signos vitais, como a presión arterial non invasiva (NIBP), oximetría de pulso , a capnografía da marea terminal, etc. Hai algúns trucos que podemos facer usando estes outros signos vitais para axudar a identificar o ritmo adecuado. Máis tarde máis tarde.
Os marcapasos transcutáneos teñen dúas variables que o coidador ten que controlar: a forza do impulso eléctrico ea taxa de impulsos por minuto. A taxa é bastante ben explicativa. Este é un tratamento para a bradicardia sintomática, polo que a configuración da velocidade debería ser máis rápida que a arritmia do paciente. Normalmente disparamos por un número de 80 por minuto. Isto varía segundo a configuración local, así que asegúrese de consultar co seu director médico para obter orientacións sobre a taxa de estimación adecuada.
A forza do impulso eléctrico é medida en miliamperes ( miliamperios para quen coñece). Leva un mínimo de enerxía para romper o limiar dun paciente para provocar unha contracción. Ese limiar é diferente para cada paciente e o erro máis común no uso dun marcapasos transcutáneo non consiste en acelerar a enerxía. Para facer as cousas aínda máis complicadas, hai diferentes limiares para as vías de condución do corazón e do músculo cardíaco real, o que significa que o ECG pode parecerse ao funcionamento do marcapasos, pero o músculo cardíaco non está respondendo.
Adxuntar o dispositivo
Cada modelo é diferente e é realmente importante que cada coidador dedica tempo a familiarizarse co dispositivo que utilizará no campo. Dito isto, os procedementos son moi similares en varias marcas.
As almofadas de pacer deben unirse xunto cos electrodos de vixilancia. Cando os marcapasos e os desfibriladores transcutáneos eran dispositivos separados, os pacer pads debían colocarse fóra do camiño das palas de desfibrilador en caso de paro cardíaco, unha preocupación lexítima ao xogar co sistema de condución cardíaca dun paciente. Agora que a maioría dos marcapasos transcutáneos dobran como desfibriladores, os parches adoitan ser os mesmos para os dous usos. De novo, siga as indicacións do fabricante.
O paciente debe estar conectado ao monitor cardíaco. Isto é importante. Para aqueles que estean familiarizados coa forma en que funcionan os desfibriladores cardíacos manuais, é un erro común supor que os electrodos de marcapasos (pacer pads) tamén poderán controlar o ritmo cardíaco do paciente. Así é como funcionan os desfibriladores, pero os desfibriladores dan un único choque e despois volven a controlar o ritmo. Un marcapasos transcutáneo proporciona continuamente impulsos e realmente non ten a posibilidade de monitorizar nada a través das almofadas pacer.
Asegúrese de que o monitor ECG está configurado para ler un cable a través dos electrodos de control e non a través das almofadas pacer. Debido a que un desfibrilador / marcapasos combinado usa os mesmos parches para as dúas terapias eléctricas, é moi fácil configurar isto incorrectamente. Se está configurado para ler a través das almofadas, moitos dispositivos simplemente non funcionarán cando se probe o acelerador.
Pacing a Patient
Unha vez que o dispositivo estea correctamente aplicado e activado, busque picos de pacer no seguimento de ECG. Unha vez que teñamos iso, é hora de seguir o paciente:
- Establece o ritmo aos pulsos desexados por minuto. A maioría dos dispositivos predeterminados son de entre 70-80, pero a taxa é axustable polo coidador.
- Aumenta o nivel de enerxía ata que os impulsos desencadean un complexo QRS, o que se coñece como captura . O monitor ECG mostrará un pico sólido para cada impulso e cando cada espiga é seguido inmediatamente por un complexo QRS, a captura conséguese (vexa a imaxe de arriba).
- Sinto un pulso radial. Debe haber un pulso radial para cada complexo QRS, ou esta cousa non está axudando. Se o paciente non está perfundindo o pulso radial, a presión arterial aínda é moi baixa para ser sostible.
- Golpear a enerxía de 10 miliamperios máis alá do punto de captura. Isto reduce a probabilidade de perder a captura no futuro.
Unha vez que o marcapasos está funcionando ea condición do paciente está mellorando, considere a sedación. Isto doe como unha tolemia. Haberá moita contracción muscular esquelética da parede do tórax con cada impulso. O paciente pode toleralo por uns minutos, pero non por moito tempo. Se se aplica no campo, o paciente aínda ten que ser transportado ao hospital antes de que algo máis invasivo (e menos doloroso) poida substituír o marcapasos transcutáneo.
Trampas de ritmo transcutáneo
Tres palabras: ¡Captura! Captura Captura O erro máis común que fun testemuña na aplicación de marcapasos transcutánea fóra do hospital é a falta de captura. O maior motivo é interpretar o ECG e crer que a captura ocorreu.
Cando as puntas do pacer parecen chocar inmediatamente antes dos complexos QRS, pode parecer que o dispositivo está axudando (vexa a imaxe de arriba). Hai algúns indicadores que axudan a evitar este erro:
- Comparar o ritmo previado co que o coidador cre é o ritmo "acelerado". A verdadeira captura mostrará unha formación diferente do complexo QRS porque o punto focal do impulso procede dun lugar diferente (un parche xigante no peito que é tan grande como o corazón no canto de un punto de identificación ao longo da vía de condución cardíaca). Se a formación do QRS non cambiou, a captura é moi improbable.
- Se as picos do pacer superan os complexos QRS, aínda non conseguimos capturar. Na imaxe de arriba, hai tres espigas, pero só dous complexos QRS na parte da tira sen captura.
- Se as puntas do pacer están a distancias variables dos complexos QRS, non hai captura.
- Se a enerxía é inferior a 40 miliamperios para un paciente adulto, é moi improbable que a captura poida ocorrer. A maioría dos pacientes teñen un límite superior a este nivel. Xire unha muesca. A maioría dos dispositivos aumentan a enerxía en incrementos de cinco ou dez miliamperios.
Un QRS por cada espiga; eureka! Temos captura!
Non é tan rápido ... temos un pulso con iso? A captura eléctrica está identificada no ECG, pero a captura física é valorada a través de signos vitais. O segundo erro máis común que vexo é non confirmar a captura física. Buscar estes sinais:
- Un pulso radial para cada QRS é o mellor indicador. Isto di ao coidador que cada contracción cardíaca está a conseguir unha presión arterial sistólica de polo menos 80-90 mmHg.
- Un hack para pacientes difíciles é ver a forma de onda de pulso oximetría. Se a forma de onda coincide coa velocidade de QRS, que debe ser a taxa establecida no dispositivo ou non temos captura, entón sabemos que o corazón está a contratar con cada QRS. Toma unha presión sanguínea para ver se a presión é sostible. Se é baixo, un bolo de fluído pode axudar a corrixir o problema. Asegúrese de consultar a dirección médica.
Evite utilizar o pulso carótido como indicador de captura física. As contraccións do músculo esquelético que proveñen de ritmo transcutáneo dificultan a identificación de pulsos carótidos. Están alí, pero quizais non sexa tan rápido como o pacer, que é todo o motivo para comprobar o pulso en primeiro lugar.
Por último, trata a dor. Hai polo menos un exemplo de que un paciente sosteña queimaduras de pacer pads e que os pacientes se queixan case universalmente da dor da estimulación do músculo esquelético con ritmo transcutáneo.
> Fontes:
> Bocka, J. (1989). Marcapasos transcutánea externa. Anais de Medicina de Urxencia , 18 (12), 1280-1286. doi: 10.1016 / s0196-0644 (89) 80259-8
> Muschart, X. (2014). Quemadura para estar vivo: unha complicación da estimulación cardíaca transcutánea. Coidado crítico , 18 (6). doi: 10.1186 / s13054-014-0622-x