¿Será afectado o teu réxime de tratamento?
En marzo de 2016, os Centros de Control e Prevención de Enfermidades (CDC) publicaron orientacións para a prescripción de opiáceos por dor crónica fóra do tratamento activo do cancro, coidados paliativos e coidados ao final da vida. O informe de 90 páxinas pode ser máis do que a maioría dos pacientes poden ou queren dixerir.
Os títulos foron suficientes para preocuparse por moitos pacientes con dor crónica , especialmente os que saltaron á conclusión de que os medicamentos que dependen do alivio da dor e a calidade de vida converteríanse en difíciles, se non imposible.
A continuación resumín as recomendacións e tamén pedín os comentarios do reumatólogo Scott J. Zashin, MD para axudar aos pacientes a artrite a entender como as directrices poden afectar a eles.
Directrices CDC para a prescripción de opioides para a dor crónica
En resumo, o CDC afirmou que os pacientes con dor deberían recibir un tratamento que proporcione os maiores beneficios en relación aos riscos. Para pacientes con dor crónica a longo prazo, o CDC dixo: "Aínda que os opiáceos poden reducir a dor durante o seu uso a curto prazo, a revisión de probas clínicas atopou probas insuficientes para determinar se o alivio da dor é sostido e se a función ou a calidade de vida mellóranse co opiáceo a longo prazo. Aínda que os beneficios para o alivio da dor, a función e a calidade de vida con uso opiáceo a longo prazo para a dor crónica son incertos, os riscos asociados co uso opiáceo a longo prazo son máis claros e significativos ". Agora, deixa cavar máis.
O CDC agrupou 12 recomendacións en tres áreas para a súa consideración:
Determinar cando iniciar ou continuar os opioides para a dor crónica
1 - A terapia non farmacológica e a terapia farmacolóxica non opiáceos son preferidos pola dor crónica. Os médicos deberían considerar a terapia opiáceo só se se prevé que os beneficios esperados tanto para a dor como para a función superen os riscos para o paciente. Se se usan opioides, deberían combinarse con terapia non farmacolóxica e terapia farmacolóxica non opiáceo, segundo corresponda.
2 - Antes de iniciar a terapia opioide para a dor crónica, os médicos deben establecer metas de tratamento con todos os pacientes, incluídos os obxectivos realistas para a dor e a función, e deberían considerar como se interromperá a terapia opiádio se os beneficios non superan os riscos. A terapia opioide só debe continuar se hai mellora clínica significativa na dor e función que supera os riscos para a seguridade do paciente.
3 - Antes de iniciar e periódicamente durante a terapia opiádio, os médicos deben discutir cos pacientes os riscos coñecidos e os beneficios realistas da terapia opioide, así como as responsabilidades do paciente e do clínico para o manexo da terapia.
Selección de opiáceos, dosificación, duración, seguimento e descontinuación
4 - Cando se inicia terapia opioide para dor crónica, os médicos deberían prescribir opiáceos de liberación inmediata en lugar de opioides de liberación prolongada / acción longa (ER / LA).
5 - Cando os opiáceos inícianse, os médicos deberían prescribir a dosificación efectiva máis baixa. Os médicos deben ter coidado á hora de prescribir opioides en calquera dosificación, deberían reavaliar coidadosamente as probas de beneficios e riscos individuais ao considerar unha dosificación crecente de ≥50 equivalentes de miligramos de morfina (MME) / día e evitar o aumento da dosificación a ≥90 MME / día xustifique con coidado unha decisión de valorar a dosificación a ≥90 MME / día.
6 - O uso a longo prazo de opiáceos comeza a miúdo co tratamento da dor aguda . Cando os opiáceos son utilizados para a dor aguda, os médicos deberían prescribir a dose máis baixa e efectiva de opiáceos de liberación inmediata e non deberían prescribir unha cantidade maior do necesario para a duración prevista da dor o suficientemente grave como para requirir opioides. Tres ou menos días adoitan ser suficientes, mentres que raramente serán necesarios máis de 7 días.
7 - Os médicos deben avaliar beneficios e prexuízos (danos, lesións ou eventos adversos) con pacientes de 1 a 4 semanas de inicio da terapia opioide para dor crónica ou antes de aumentar a dose. Os médicos deben avaliar os beneficios e os danos da terapia continua cos pacientes cada 3 meses, se non con máis frecuencia. Se os beneficios non superan os danos da terapia opioide continua, os médicos deberían centrarse noutras terapias e traballar cos pacientes para reducir os opioides a unha dosificación máis baixa ou cónica e interromper os opiáceos.
Avaliación de riscos e atenuación de usos opiáceos
8 - Antes de iniciar e periódicamente durante a continuación da terapia opioide, os médicos deberían avaliar os factores de risco para os danos relacionados con opiáceos. Dentro do plan de tratamento, os médicos deben incluír estratexias para mitigar o risco, incluíndo considerar a oferta de naloxona cando se incrementan os riscos de sobredosis opiáceos, como historia de sobredose, historia do trastorno do uso de sustancias, doses opioides máis elevadas (≥50 MME / día), ou uso concorrente de benzodiazepina.
9 - Os médicos deberían revisar a historia do paciente sobre as receitas de sustancias controladas utilizando os datos do programa de seguimento de medicamentos prescritos polo estado (PDMP) para determinar se o paciente está recibindo doses de opiáceos ou combinacións perigosas que o colocan en alto risco de sobredose. Os médicos deberían revisar os datos PDMP ao iniciar a terapia opioide por dor crónica e periódicamente durante a terapia opioide por dor crónica, que vai desde cada receita cada tres meses.
10 - Cando se prescriben opioides para dor crónica, os médicos deben usar probas de drogas de orina antes de iniciar a terapia opiáceo e ter en conta as probas de drogas de orina, polo menos anualmente, para avaliar os medicamentos prescritos, así como outros medicamentos con receita médica e drogas ilícitas.
11 - Os médicos deben evitar a prescrición de medicamentos para a dor opioide e benzodiacepinas simultaneamente sempre que sexa posible.
12 - Os médicos deben ofrecer ou organizar un tratamento baseado na evidencia (xeralmente tratamento con medicación con buprenorfina ou metadona en combinación con terapias de comportamento) para pacientes con trastorno de opiáceos.
O que significan as directrices para pacientes con artrite
Pregunta: As directrices CDC para a prescripción de opioides parecen concentrarse no momento de iniciar a terapia opioide nun novo paciente con síntomas de dor. ¿Recoméndase probar tratamentos non opiáceos antes de tomar opioides?
Dr. Zashin: As directrices recomendan que se traten tratamentos non opiáceos antes de prescribir opioides por dor crónica. Os tratamentos non opioides para a dor inclúen, entre outros, a terapia conductual cognitiva, o tratamento das comorbilidades (como a depresión e apnéia do soño) e tratamentos alternativos que axudan coa dor, incluíndo acetaminofeno , AINEs , antidepresivos tricíclicos, SNRIs (como [ Cymbalta] duloxetina ) e anticonvulsivantes (como [Neurontin] gabapentin). Os opiáceos son apropiados para pacientes con artrite cando o control da dor é necesaria ea terapia estándar para o tipo particular de artrite ou tratamentos alternativos de tratamento da dor non son útiles nin están contraindicados.
Pregunta: As orientacións salientan o peso dos beneficios e os riscos para a terapia opioide. ¿Isto suxire que a avaliación do paciente individual para os beneficios contra os riscos é o que é necesario?
Dr. Zashin: A iniciación e tratamento continuado da dor do paciente con opioides requiren unha avaliación individual e unha nova avaliación da súa necesidade para os estupefacientes ea cantidade de medicamentos para a dor prescritos.
As avaliacións deben revisar os beneficios da terapia opioide, así como posibles efectos secundarios da terapia. As directrices non restrinxen a cantidade de opioides que un médico pode prescribir, pero fai as seguintes recomendacións en termos de tratamento da dor crónica que se aplicaría aos pacientes con artrite con dor crónica. Para dor crónica:
- Use a dose efectiva máis baixa.
- Avaliar cuidadosamente se os beneficios superan os riscos, especialmente se a dose é igual ou maior a 50 MME (mg de morfina equivalentes) por día (por exemplo, 50 mg de hidrocodona [Norco] por día).
- Evite aumentar a dose a 90 MME / día ou superior.
Ademais, os pacientes necesitan entender que os médicos necesitarán velas de volta na oficina nun mes ou máis cedo se comezar os opioides para a dor crónica e, como mínimo, cada 3 meses para todos os pacientes que toman opioides.
Pregunta: Que máis debe entender o paciente sobre as novas directrices?
Dr Zashin: As probas de orina para controlar outras sustancias controladas poden ser ordenadas antes do tratamento e nas visitas de seguimento, xa que a combinación de estupefacientes con outras sustancias controladas (por exemplo, benzodiazepinas) pode aumentar o risco de complicacións, incluíndo, pero non limitado problemas de respiración que poden ser perigosos para a vida.
O punto de partida
O CDC afirmou que a orientación ofrece recomendacións baseadas na mellor evidencia dispoñible que foi interpretada e informada pola opinión de expertos. Non obstante, a evidencia científica clínica que informa as recomendacións é baixa en calidade. Para informar o desenvolvemento futuro das orientacións, é necesario máis investigación para cubrir as lagoas críticas.
Segundo o CDC, "as probas que constitúen a base desta guía ilustran claramente que aínda hai moito por aprender sobre a eficacia, seguridade e eficiencia económica da terapia opiáceo a longo prazo. Como se destacou nun panel de especialistas nun recente taller patrocinado polos Institutos Nacionais de Saúde sobre o papel dos medicamentos para a dor opiáceo no tratamento da dor crónica ", a evidencia é insuficiente para cada decisión clínica que un proveedor debe facer sobre o uso de opioides para a dor crónica".
Cando se dispoña de novas probas, o CDC planea revisar a orientación para determinar cando as lagoas de proba quedaron suficientemente pechadas para xustificar unha actualización da orientación. Ata que se realice esta investigación, as pautas de práctica clínica deberán basearse na mellor evidencia e opinión de expertos.
Esta orientación particular pretende "mellorar a comunicación entre os médicos e os pacientes sobre os riscos e beneficios da terapia opioide para a dor crónica, mellorar a seguridade e eficacia do tratamento da dor e reducir os riscos asociados coa terapia opiáceo a longo prazo, incluído o trastorno do opiáceo. , sobredose e morte ", segundo o CDC. O CDC tamén afirmou que está "comprometido coa avaliación da orientación para identificar o impacto das recomendacións sobre o médico (é dicir, doutor) e os resultados do paciente, tanto intencionados como non intencionados, e revisando as recomendacións nas futuras actualizacións cando se xustifique".
A liña de fondo final: as pautas foron formuladas para mellorar o uso seguro do tratamento opiáceo e identificar casos de uso indebido. Non é un esforzo intersectorial para eliminar a terapia opioide nunha poboación adecuada de pacientes.
Se toma opioides por dor crónica, inicia unha discusión co teu médico sobre os beneficios e os riscos no teu caso. Aínda que teña tido esta discusión no pasado, fágao de novo e faga isto periódicamente. A dor non é unha entidade estática: empeora e pode mellorar. A comunicación sobre opioides e sobre a dor é responsabilidade do médico e do paciente.
Fontes:
Guía CDC para a prescripción de opioides para a dor crónica - Estados Unidos, 2016. MMWR. Recomendacións e Informes. 18 de marzo de 2016. 65 (1); 1-49.
http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6501e1.htm