ECMO -un medio de apoio á vida para persoas moi enfermas- percorreu un longo camiño
Aínda que estamos lonxe do desenvolvemento dun sistema de apoio á vida Dark-Vaderesque, ECMO ou osíxeno de membrana extracorpórea percorreu un longo camiño nos últimos anos. Aínda que inicialmente un medio de terapia usado para axudar aos bebés recentemente nados, un número crecente de adultos está a recibir ECMO e os centros ECMO están xurdindo en todo o mundo.
Segundo a Organización de Soporte de Vida Extracorpórea (ELSO), que mantén as pestanas sobre ECMO, desde 1990, ECMO foi empregada para axudar a 58.842 persoas en todo o mundo, aumentando cada ano ese número.
Aínda que case a metade destes casos implican neonatos con problemas respiratorios, un total de 10.426 casos implican adultos con problemas respiratorios e cardíacos ou que necesitan unha reanimación pulmonar.
¿Que é ECMO?
ECMO (AKA apoio vital extracorpóreo ou ECLS) é un medio a curto prazo de brindar apoio vital nas persoas que están gravemente enfermo (pensa en insuficiencia cardíaca ou cardíaca). Especificamente, ECMO infunde o osíxeno ao sangue e elimina o dióxido de carbono. Tamén pode proporcionar asistencia hemodinámica (presión arterial). ECMO é un medio de bypass cardiopulmonar parcial e se usa fóra do quirófano. As máquinas de bypass cardiopulmonar completas (máquinas de corazón-pulmón) só se utilizan durante unhas horas durante a cirurxía.
O ECMO adóitase usar para estrés durante varios días os pulmóns e o corazón, o que teóricamente promove a curación. Utilízase en pacientes que, se tratan emerxentemente, as súas posibilidades de supervivencia son boas e que, doutro xeito, morrerían probablemente sen ECMO.
Xa en 1944, os investigadores recoñeceron que o sangue que pasa polas membranas semipermeáveis se oxigena. Esta observación converteuse na base da derivación cardiopulmonar. Nun primeiro momento, a derivación cardiopulmonar baseábase en oxíxenos de burbullas ou de disco que expuxían o sangue directamente ao aire. Un efecto adverso desta forma inicial de bypass implicaba a hemólise ou a destrución de células do sangue que limitaban o seu beneficio a unhas horas como máximo.
En 1956, o desenvolvemento dun osíxeno de membrana fixou este problema e sentou as bases para o uso máis prolongado de ECMO.
Aquí están os compoñentes dun ECMO típico:
- intercambiador de calor
- oxigenador de membrana
- rolo ou bomba centrífuga
- tubo de circuíto
- catéteres específicos do sitio de acceso (VV ECMO retorna sangue ao sistema venoso a través da vena cava superior ou á aurícula dereita e VA ECMO retorna o sangue ao sistema arterial mediante a aorta ou arteria carótida común)
Nalgunhas configuracións, un circuíto paralelo que contén outra bomba e osíxeno é usado para axudar á eliminación de osíxeno e de dióxido de carbono. As taxas de fluxo son axustadas segundo un seguimento próximo da homeostase do paciente: presión arterial, estado ácido-base, función do órgano final e estado mixto venoso. É de notar que só o VA ECMO fornece apoio hemodinámico ou de presión arterial. Finalmente, aínda que o bypass cardiopulmonar completo está conectado no quirófano baixo anestesia xeral, a ECMO normalmente se configura usando anestesia local.
Os pacientes que están en ECMO adoitan estar moi enfermos, e non todos sobreviven á experiencia. En 2013, o ELSO informou que só o 72 por cento das persoas sobreviviron a nivel mundial. Esta estatística foi fortemente pesada a favor dos neonatos que padeceron unha lesión pulmonar limitada no proceso.
(Teña presente que o bebé ten novos pulmóns e, polo tanto, adoitan entrar no ECMO sen a comorbilidade ou a acompañamiento do dano pulmonar típico dos adultos). Ademais, aínda que o 72 por cento de todas as persoas sobreviviron a ECMO, só o 60 por cento fixo que se descargue ou transfire esta estatística foi pesado a favor dos recentemente nados. En concreto, só 56 por cento dos adultos con problemas respiratorios fixeron que se descargue ou transfire.
Os efectos adversos da ECMO inclúen hemorragia interna e externa grave, infección, trombose (coágulos sanguíneos que ameazan a vida dentro dos vasos sanguíneos) e fallo na bomba. Para mitigar a ameaza da trombosis, os compoñentes do ECMO están recubertos en heparina, un diluyente de sangue.
Cando se usa ECMO?
Aquí hai algunhas situacións nas que se usa ECMO nos neonatos:
- hipertensión pulmonar persistente do recién nacido (PPHN)
- síndrome de aspiración do meconio neonatal
- Pneumonía ou outra infección severa
- hernia diafragmática conxénita
- enfermidade cardíaca conxénita
Aquí hai algunhas situacións onde se usa o ECMO en nenos maiores:
- reparación cardíaca post-op
- pneumonía por aspiración
- pneumonía
- sepsis
- intoxicación
- preto de afogamento
- asma grave
- intoxicación
O uso de ECMO está atopándose na medicina adulta. Aínda que hai pouca evidencia que soporte o seu uso universal (é dicir, necesitamos grandes ensaios de control aleatorio para chegar a unhas orientacións universais), xorden informes de casos, estudos retrospectivos e outros que suxiren que ECMO pode ser útil nunha ampla gama de probas condicións. Desta forma, aínda que non existen contraindicacións absolutas para o seu uso, suxeriron algunhas contraindicacións relativas, en parte baseadas en opinións de expertos, incluíndo un sistema inmunitario debilitado (inmunosupresión), risco de hemorragia grave (coagulopatía marcada), idade avanzada e IMC elevado.
Aquí hai algunhas situacións nas que se usa ECMO en adultos:
- paro cardíaco secundario ao infarto agudo de miocardio ou embolia pulmonar
- insuficiencia cardíaca
- insuficiencia respiratoria secundaria ao síntoma de afección respiratoria aguda (ARDS) ou virus H1N1
Dous bits máis sobre información sobre ECMO que se refire aos adultos. En primeiro lugar, a diferenza dos ventiladores, ECMO evita danar os pulmóns a través do trauma (barotrauma) ou a atelectasia (colapso do pulmón). En segundo lugar, a meta-análise (investigación combinada) mostra que a ECMO pode ter un beneficio limitado nos que reciben transplantes cardíacos, aqueles con miocardiopatía viral (unha infección viral do corazón) e aqueles con arritmias que non responderon ao tratamento convencional.
Nunha nota final, ECMO é probablemente un tratamento que nunca terás que atopar nin na vida como na vida dos teus seres queridos, que ten sorte; ECMO é serio e reservado para aqueles que están moi enfermos. Non obstante, ECMO representa un xeito prometedor e novo para axudar a moitas máis persoas. Aínda que nunca podamos desenvolver un sistema de soporte vital que se dobre como traxe de montaxe de armaduras de Darth Vader, estamos mellorando aínda máis a nosa comprensión do soporte de vida a curto prazo para a vida estacionaria.
Fontes
"Oxigenación por membrana extracorpórea por insuficiencia respiratoria en adultos" (capítulo de libros) de JL Cameron e AM Cameron da terapia quirúrgica actual .
Cunningham F, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS. Coidado crítico e trauma. En: Cunningham F, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS. eds. Williams Obstetrics, vinte e cuarta edición . Nova York, NY: McGraw-Hill; 2013. Acceso o 18 de novembro de 2014.
Darst JR, Collins KK, Miyamoto SD. Enfermidades cardiovasculares. En: Hay WW, Jr., Levin MJ, Deterding RR, Abzug MJ. eds. CURRENTE Diagnóstico e Tratamento: Pediatría, 22e . Nova York, NY: McGraw-Hill; 2013. Acceso o 18 de novembro de 2014.
"O que hai de novo en ECMO: marcar as malas indicacións" de Ken Parhar e Alain Vuylsteke da Medicina Intensiva do Medicamento publicado o 03/09/2014. Acceso de PubMed o 17/11/2014.
Escalas DC, Granton JT. Capítulo 90. O paciente do transplante. En: Hall JB, Schmidt GA, Wood LH. eds. Principios de Atención Crítica, 3e . Nova York, NY: McGraw-Hill; 2005. Acceso o 18 de novembro de 2014.