Como os estados usan as exencións de Medicaid para personalizar os seus programas de Medicaid
Medicaid é financiado conxuntamente polo goberno federal e polo goberno estatal, para prestar asistencia a individuos e familias con baixos ingresos que non teñen seguro médico e para os que a asistencia sanitaria sería unha carga financeira significativa. Medicaid é xestionado por cada estado individual, e as regras de elegibilidade difiren dun estado a outro.
A exención de Medicaid permite que os estados proban e desenvolvan formas en que entrega os seus propios programas financiados con Medicaid que difieren do programa federal estándar.
Estes programas poden ter requisitos exclusivos de elixibilidade ou os programas poden funcionar como organizacións de asistencia xestionada. Por exemplo, os programas de Medicaid poden ser deseñados para poboacións específicas que precisan, como as persoas maiores ou as mulleres embarazadas.
Nos Estados Unidos, Medicaid é o maior servizo social financiado para as necesidades médicas e de asistencia sanitaria das poboacións de baixos ingresos. Aínda que todos os estados actualmente aceptan algúns fondos de Medicaid e teñen os seus propios programas de Medicaid , estes programas varían. Ademais de poder solicitar exencións de Medicaid, os estados tamén poderán "optar por non aceptar" os novos recursos e os requisitos de Medicaid.
As exencións tamén se poden aplicar ao Programa de seguro de saúde infantil (CHIP), que fornece fondos federales para que coincidan cos fondos estatais para programas para cubrir os nenos sen seguro e as familias con ingresos baixos, pero que non cumpran os requisitos de elegibilidade de Medicaid.
Exencións de Medicaid
As exencións de Medicaid poden pasar por unha variedade de nomes.
Estes nomes inclúen 1115 exencións (autorizadas pola Sección 1115 da Lei da Seguridade Social), exencións de 1915 (autorizadas pola Sección 1915 da Lei de Seguridade Social), os servizos de renuncia, os programas de exención, as exencións dos Servizos de Base Comunitaria e de Base Comunitaria (HCBS), así como nomes únicos para estados específicos.
Existen varios tipos de exencións de Medicaid, aínda que están baixo a autoridade das Seccións 1115 e 1915 da Lei da Seguridade Social:
- As renuncias da sección 1115 permiten proxectos de investigación e demostración destinados a probar temporalmente as opcións de cobertura ou ampliación ampliadas, así como métodos de financiamento e entrega de Medicaid. A renuncia á sección 1115 esencialmente permite programas "piloto" ou "demostración" que se espera que melloren ou promovan a cobertura e eficiencia. Coa expansión do Medicaid baixo a Lei de coidados accesibles, 1115 as renuncias se fan cada vez máis populares, xa que os estados buscan formas únicas de implementar a expansión de Medicaid e utilizan o financiamento federal adicional que fluiu aos estados para expandir o acceso á cobertura. Para ser aprobado, a proposta de renuncia á Sección 1115 debe ser un orzamento neutral para o goberno federal (é dicir, o goberno federal non pode gastar máis coa exención no lugar do que gastaría sen el).
- As exencións do artigo 1915 (b) permiten aos estados desenvolver plans de coidado xestor de Medicaid. As axencias estatais de Medicaid poden contratar con organizacións de coidados xestor (MCO) para axudar a xestionar a calidade, a utilización e os custos, mentres traballan para mellorar o rendemento do plan e os resultados do paciente. Os MCOs prestan servizos de coidados de saúde aos beneficiarios de Medicaid e reciben o pagamento por estes servizos do fondo estatal de Medicaid.
- Sección 1915 (c) As exencións de servizos a domicilio e comunidade (HCBS) permiten aos beneficiarios recibir beneficios de coidados de saúde a longo prazo en casa ou en contextos comunitarios fóra das opcións institucionais, como as residencias de anciáns . As tribos nativas americanas poden contratar con estados para administrar as renuncias de 1915 (c) a través de Indian Health Services. Dentro do ámbito da HCBS, os estados tamén poden propoñer exencións de 1915 (i) e 1915 (j), e exencións de 1915 (k), que proporcionan flexibilidade adicional ao proporcionar HCBS aos residentes elixibles.
- As seccións 1915 (b) e 1915 (c) combinadas ou concorrentes permiten que un estado proporcione servizos identificados na Sección 1915 (c) contratando con organizacións de asistencia xestora definidas na Sección 1915 (b). As organizacións de asistencia xestionadas contratadas entregarán servizos de saúde a domicilio e baseados na comunidade.
Regras e Proceso de aprobación de renuncia
Cada tipo de exención de Medicaid ten varias regras que se aplican a ela. Esta páxina ten un bo resumo das distintas exencións, como se usan e os requisitos que se aplican a cada un deles.
A listaxe de todas as exencións aprobadas e pendentes de Medicaid está dispoñible no sitio web de Medicaid. As propostas de exención do Estado son avaliadas e aprobadas (ou rexeitadas) caso por caso. As exencións da sección 1115 son aprobadas inicialmente ata cinco anos, con renovacións de tres anos. As exencións do artigo 1915 adoitaban ser aprobadas por períodos de dous anos, pero nalgunhas circunstancias, tamén poden ser aprobadas durante cinco anos.
¿Que é o coidado institucional e os servizos baseados na casa e na comunidade?
Para os individuos que precisan de coidados de longa duración, como os anciáns, Medicaid axuda a pagar por este coidado nas institucións, como as residencias de anciáns. Quizais non sempre sexa posible ou útil para o beneficiario. Sección 1915 de Medicaid (c) As exencións de servizos baseadas na casa e na comunidade prestan servizos a aqueles que non viven en fogares de anciáns. Os beneficiarios poden residir nas súas propias casas ou poden vivir cos seus familiares ou con outros coidadores, ou con vivendas auxiliares especiais ou residencias de anciáns e comunidades que non sexan propias casas ou fogares.
Medicaid "Opt-Out"
Ademais das exencións para crear programas únicos de Medicaid, os estados tamén poden optar por "opt-out" de determinados fondos de Medicaid pero aínda conservan os fondos previamente establecidos.
A Lei de Asistencia Económica ofrece fondos para a expansión de Medicaid para familias de baixos ingresos, e os lexisladores tiñan a intención de aceptar ese financiamento obrigatorio, e os estados non poderían manter o seu financiamento federal existente en Medicaid se non aceptasen o financiamento de expansión de Medicaid. Pero o Tribunal Supremo xulga en 2012 que os estados non poderían estar obrigados a aceptar o novo financiamento (e, á súa vez, cubrir a parte do estado do custo da expansión de Medicaid, que eventualmente será o 10 por cento do total), e que o rexeitamento do Medicaid O financiamento de expansión non podería dar lugar a un estado que perda o financiamento existente de Medicaid.
Como resultado, hai 19 estados que non expandiron o Medicaid, pero que continúan recibindo o seu financiamento previa á ACA federal de Medicaid.
> Fontes:
> Centros de servizos de Medicare e Medicaid. Visión xeral nacional de 1915 (c) Exencións de HCBS.
> Medicaid.gov. Sobre a Sección 1115 Demostracións.
> Medicaid.gov. Os niveis de elegibilidade de Medicaid e CHIP. Xuño de 2016.
> Medicaid.gov. Lista de Exencións do Estado.