Diagnóstico e tratamento separados para os beneficiarios de Medicare e Medicaid
Existen leis de fraude de saúde para evitar o abuso financeiro dos pacientes. En particular, a lei Stark foi implementada para prohibir as auto-referencias que enriquecen os médicos en detrimento dos que teñen coidado. Como afecta a Lei Stark a práctica da medicina do soño? Descubra como a normativa restrinxe a provisión tanto de probas de diagnóstico como de tratamento da apnéia do soño en pacientes cubertos por programas de asistencia sanitaria federal como Medicare e Medicaid.
Existen leis para evitar o fraude
Co fin de evitar o abuso e fraude nos pacientes nas mans dos seus proveedores de saúde, os gobernos federais e estatais nos Estados Unidos adoptaron leis específicas. Unha das máis antigas, coñecida como a Lei Federal de Reclamacións Falso, remóntase ao momento da Guerra Civil. Existen regulamentos antidiscriminación para prohibir a calquera persoa pagar ou recibir diñeiro ou outros elementos de valor para a remisión dun servizo sanitario. Desde 1989, a lei Stark tamén restrinxiu as auto-referencias dos médicos e este estatuto pode afectar o tratamento da apnéia do soño.
Cal é a Lei Stark?
Nos seus termos máis sinxelos, a Lei Stark prohibe aos médicos referir aos seus pacientes a entidades nas que os médicos (ou as súas familias inmediatas) teñen unha propiedade ou outro interese financeiro. Ás veces chámase a lei de auto-referencia Stark.
Esta restrición afecta os servizos de saúde designados, pero só se estes servizos son reembolsados por Medicare, Medicaid ou outro programa de asistencia sanitaria federal, como Tricare (usado polo persoal de servizos armados).
Esta é unha regulación federal e moitos estados elaboraron leis similares que afectan o reembolso de produtos ou servizos a través de programas de seguro de saúde financiados polo goberno. Nalgúns estados, incluso a auto-referencia dos pacientes de pago privado ás entidades detidas polo médico pode ser ilegal se hai un réxime de compensación non cuberto por unha excepción.
Estas regulacións foron actualizadas varias veces desde o seu inicio. En 2008, os Centros para os servizos de Medicare e Medicaid (CMS) lanzaron unha declaración que afectaba a subministración conxunta de probas para a apnéia do soño eo seu tratamento, incluída a emisión de terapia continua de presión positiva (CPAP) e aparellos orais .
Esta actualización restrinxiu as afiliacións entre o proveedor de probas de son eo provedor CPAP. CMS cre que existe o potencial de interese propio no resultado das probas se existe un impulso para probar con máis frecuencia do que é médicamente necesario e para interpretar un resultado de proba cun prexuízo que favoreza o trato reembolsado. Como tal, calquera individuo ou empresa non pode realizar ambos servizos para pacientes cubertos por un programa federal de asistencia sanitaria.
Como consecuencia deste cambio, a CMS aprobou unha prohibición de pagamento especial para reducir este potencial de abuso en 2008. Medicare non pode pagar un provedor de equipos médicos duradeiros (DME) para CPAP se o provedor ten unha afiliación co proveedor da proba de soño a partir do cal o diagnóstico da apnéia do soño foi feita. Esta afiliación refírese a calquera relación entre partes con compensación ou ordenación de propiedade.
Por iso, alguén non pode probalo para apnéia do soño e logo véndolle o dispositivo CPAP e pague por Medicare. Non obstante, como calquera regra, hai algunhas excepcións.
Equipos cubertos, non todos os probas
En primeiro lugar, convén sinalar que esta prohibición de pagamento especial só se aplica ás probas de apnéia no fogar . Se o paciente sofre un polisomnograma de diagnóstico , realizado como estudo durante a noite nun centro de probas, a restrición non se aplica, aínda que exista unha afiliación financeira. Para a maioría, o maior impacto da Lei Stark está na subministración de equipos CPAP e aparellos orais para o tratamento da apnéia do soño.
Segundo as regras da Administración de alimentos e drogas de EE. UU., A CPAP é un dispositivo médico prescrito que se clasifica como un elemento de equipamento médico duradeiro. Estas designacións específicas son importantes para as leis estatais reguladoras e para o reembolso do seguro.
O equipo cuberto pola prohibición de Stark Law inclúe:
- CPAP e dispositivos de nivel inferior
- Máscaras
- Tubos
- Humidificadores
- Cámaras de auga
- Filtros
- Electrodomésticos
- Terapia de osíxeno
Os médicos, os dentistas e outros provedores de asistencia sanitaria poden non referir un paciente a un provedor de DME se ese individuo (ou a súa familia inmediata) ten un interese de investimento ou de compensación, se o provedor solicita o pago do artigo dun programa de asistencia sanitaria do goberno. En termos prácticos, un médico non pode proporcionar un CPAP a un paciente dentro da oficina médica neste contexto.
Entendendo a Lei de Stark a través de casos
Consideremos algúns casos de como a Lei Stark pode afectar a prestación de tratamento para a apnéia do soño:
- Un emprendedor recoñece que a apnéia do soño é unha condición común e que o reembolso dos equipos CPAP fai que sexa un negocio comercial potencialmente lucrativo. Ela decide crear unha empresa que enviará equipos de proba de apnéia para durmir no fogar. Se a proba é positiva, tal e como se interpreta por un médico de soño certificado pola tarxeta, venderá ou CPAP prescrito ou dispositivos orais directamente ao paciente. Desafortunadamente, a Lei Stark impide o reembolso de calquera paciente que participe nun programa federal de asistencia sanitaria. Estes pacientes deberían ser excluídos.
- Un personaxe desagradable intenta deseñar un esquema para traballar en torno á Lei Stark. El proba os pacientes, pero entón di aqueles con Medicare que o CPAP non serán cubertos polo seu seguro. El require que paguen o equipamento do seu peto, aínda que terían cuberto se se dirixiron a outro provedor independente de DME. Os pacientes atópanse cando saen a outro provedor e presentan queixas que levan a acción xudicial contra el.
Excepcións á Lei Stark e Penalidades
É importante recoñecer que a Lei Stark non se aplica a todos os seguros, específicamente ás aseguradoras de salarios privadas ou aos autónomos.
Tamén pode haber excepcións para os provedores rurales porque non existen recursos para as disposicións non afiliadas. En lugar de castigar aos pacientes por falta de acceso, os médicos poderán proporcionar CPAP aos seus propios pacientes dentro da mesma oficina.
Hai varias sancións dispoñibles cando os provedores infrinxen a Lei Stark. Os pagos poden ser negados e os reembolsos poden ser ordenados no importe recadado en violación do estatuto. Ademais, pódense avaliar penas civís de ata 15.000 dólares por cada reclamación por un servizo prohibido. Se un médico intenta eludir a lei con arranxo evasivo, a pena de diñeiro civil súmase a 100.000 dólares por cada devandito plan.
Unha palabra de
Estas leis existen para protexer aos pacientes de tipos sen escrúpulos que aproveitarían a vantaxe financeira dunha poboación vulnerable. A maioría dos provedores non están a facer un dólar rápido e se comportan de xeito ético para mellor servir aos seus pacientes. Desafortunadamente, estas restricións legais poden ser necesarias para castigar a aqueles que non poñen primeiro os seus pacientes. Pode haber outros cambios na lei, pero se pensas que se aproveitou, acceda á Oficina do Inspector Xeral do Departamento de Saúde e Servizos Humanos dos Estados Unidos chamando ao (800) 447-8477.
> Fontes:
> Academia Americana de Medicina do Sono. "O Comité de Finanzas do Senado considera revisións á Lei Stark". 14 de xullo de 2016.
> Brown, DB. "Práctica e cumprimento clínico de medicina do soño-Estados Unidos" en Principios e Práctica da Medicina do soño , editado por Kryger, MH et al . Elsevier , 6ª edición, 2017, pp. 670-674.
> " Centros para servizos de Medicare e Medicaid. Prevención, detección e informes de fraude e abuso de Medicare ". Agosto de 2014.
> "Oficina do Inspector Xeral. Un mapa de carreiras para novos médicos: leis de fraude e abuso". Setembro de 2017.
> Staman J. " As leis de fraude e abuso de coidados de saúde que afectan a Medicare e Medicaid: unha visión xeral ". (Informe do Congreso RS22743). Washington DC: Biblioteca do Servizo de Investigación do Congreso, 8 de setembro de 2014.