Directrices Suxerir o seguimento do CD4 pode ser opcional
Coa maior eficacia da terapia antirretroviral moderna (ARTE) , a énfase xa non se debe poñer no uso de conteos CD4 como medida do éxito de ART. Segundo as directrices emitidas polo Departamento de Saúde e Servizos Humanos (DHHS) de EE. UU. O 1 de maio de 2014, as cargas virales só deben usarse para determinar isto.
Aínda que isto poida parecer un cambio sutil para algúns, recoñece dous feitos importantes:
- Que a resposta inmunolóxica dun paciente a ART (medido polo reconto de CD4) pode ser moi variable mesmo ante a supresión viral sostida.
- Que a monitorización de CD4 non contribúe significativamente a como se manexa ART en pacientes con terapia.
Antes da chegada dos antirretrovirales de nova xeración , non era raro que algúns médicos cambiasen o ART baseándose únicamente na incapacidade do paciente para lograr a reconstitución inmune. Isto moitas veces resultou na interrupción prematura da terapia, a miúdo a pesar dun control virológico sostido (medido pola carga viral) e moitas veces antes de que se requiriese tal cambio.
Ao emitir as directrices actualizadas, o DHHS concluíu que "unha mala resposta CD4 nun paciente con supresión viral raramente é unha indicación para modificar un réxime (antirretroviral)". Recoñeceu ademais que a capacidade de restablecer a resposta inmune do paciente é frecuentemente incompleta por factores que se estenden moito máis alá do alcance das drogas, incluíndo un baixo CD4 ao inicio da terapia, idade avanzada ou unha historia de enfermidades asociadas ao VIH.
En pacientes con este tipo de problemas, o cambio de ARF baseado na conta CD4 pode causar máis dano que bo, aumentando o risco de resistencia a medicamentos cambiando os réximes demasiado cedo ou con demasiada frecuencia.
Frecuencia de seguimento de contas de CD4
Segundo o DHHS, o reconto CD4 dun paciente debería ser usado para un dos tres obxectivos principais:
- Para axudar a determinar cando iniciar ARTE nunha persoa infectada polo VIH
- Dirixir cando se debe iniciar ou deter a terapia profiláctica para evitar mellor o desenvolvemento dunha infección oportunista (OIs)
- Para avaliar se a resposta inmunolóxica do paciente a ART é suficiente (definida como un aumento no conteo de CD4 por 50-150 células durante o primeiro ano de terapia, con aumentos similares cada ano ata conseguir un estado estacionario)
Para os pacientes que aínda non foron diagnosticados con ARA aínda non se realizaron as probas CD4 deberían realizarse no momento da entrada en coidados e despois de 3-6 meses despois.
Para os pacientes nos que se indica ART, a proba de CD4 debe repetirse tres meses despois do inicio da terapia e despois de cada 3-6 meses despois.
Finalmente, para os pacientes que estiveron no art por polo menos dous anos e mantiveron cargas virales indetectables, recoméndase que
- A monitorización CD4 realízase cada 12 meses para aqueles con conta CD4 entre 300 e 500 células / ml e;
- A monitorización CD4 considerarase opcional para aqueles con conteos CD4 de máis de 500 células / ml.
Por outra banda, a supervisión CD4 debería reanudarse en pacientes con rebote virolóxico. unha enfermidade relacionada co VIH; ou calquera outra condición ou terapia que poida reducir o reconto CD4 da persoa.
O seguimento doutros subconxuntos de linfocitos (por exemplo, CD8, CD19) xa non se recomenda xa que as probas son costosas e non ofrecen ningún valor clínico real.
Frecuencia da monitorización de carga viral
Para pacientes recientemente diagnosticados con VIH, as probas de carga viral deberían realizarse no momento da entrada en servizo. Se se considera que o ART pode diferir, a repetición de probas pode considerarse opcional nalgúns casos.
Para os pacientes nos que se indica ART, as probas de carga viral deberían realizarse antes do inicio da terapia (para proporcionar unha base de referencia para medir a resposta ao tratamento). Debe repetirse despois de 2 a 4 semanas despois da iniciación de ART e cada 4 a 8 semanas posteriores ata que se elimine completamente a carga viral.
Para pacientes en quen se consegue unha carga viral indetectable, as probas deben repetirse cada 3 a 4 meses. Se a supresión viral se mantén durante polo menos dous anos, as probas poden ampliarse cada seis meses.
Fontes:
Departamento de Saúde e Servizos Humanos dos Estados Unidos (DHHS). " Directrices para o uso de axentes antiretrovirales en adultos e adolescentes infectados polo VIH-1". Bethesda, Maryland.