Como o seu plan de saúde abarca un coidado diferente depende do deseño do plan
¿Que significa cando a saúde está "excluída do deducible" ou "non está suxeita á franquía"? Esta é unha pregunta que algúns lectores tiveron en resposta a unha recente análise do Fondo de Commonwealth dos plans de saúde vendidos nos estados que utilizan Healthcare.gov.
É fácil ver como iso podería ser confuso, xa que "excluídos" tamén é unha palabra que serve para describir servizos que non están cubertos por ningún plan de saúde (por exemplo, tratamento de infertilidade en estados que non o requiren) .
"Non está suxeito ao deducible" = paga menos
Pero cando un servizo non está suxeito ao deducible, significa que realmente obtivo unha mellor cobertura para ese servizo. A alternativa é que o servizo estea suxeito ao deducible, o que significa que pagaría o prezo total a menos que xa coñecese o deducible do ano.
Para aclarar, o "prezo total" significa que se aplica o desconto negociado na rede. Así, se a tarifa habitual dun especialista é de $ 250, pero a súa compañía de seguros de saúde negociou unha taxa de 150 dólares, o "prezo total" significaría que pagaría 150 dólares.
Para ter sentido de todo isto, é importante comprender a terminoloxía utilizada para describir os plans de saúde . Copay non é o mesmo que o co-seguro. O deducible non é o mesmo que o máximo de bolsillo (que pode ascender a 6.850 dólares para un único individuo en 2016 e tan alto como $ 7.150 en 2017 ). As primas non se contan nos seus gastos de bolsillo (aínda que debería incluílos cando estea facendo as matemáticas para comparar os plans).
Tamén é importante comprender os beneficios de saúde esenciais da Acción Aseguradora, que están cubertos por todos os plans de saúde individuais e pequenos do grupo con datas efectivas de xaneiro de 2014 ou posterior. Se ten cobertura baixo un pequeno grupo ou plan individual que non é avó ou avó , un tratamento que se atopa baixo o paraugas dun dos beneficios básicos para a saúde está cuberto polo seu plan.
Pero "cuberto" só significa que os beneficios do seu plan de saúde se apliquen. Como funcionan estes beneficios depende do deseño do seu plan:
- Pode non ter que pagar nada (este será o caso para coidados preventivos).
- Ou pode que teña que pagar un copago (unha tarifa plana preestablecida polo seu plan - quizais $ 25 ou $ 50 ou $ 100, dependendo do tratamento en cuestión).
- Ou pode ter que pagar o prezo total para o tratamento (se aínda non coñeceu o seu deducible).
- Ou pode que teña que pagar unha porcentaxe do custo (coseguro).
Todas esas opcións son "cubertas". Algúns plans de saúde son creativos coa forma en que proxectan a súa cobertura (por exemplo, un plan sen dedución, pero un copago de 5 mil dólares para a hospitalización). Pero independentemente de como o seu plan estea deseñado, o importe total que paga polos servizos cubertos durante todo o ano contará co máximo de seu cargo. Pode ser calquera combinación de copagos, deducibles e coseguros, pero unha vez que coñeceu o máximo de pólvora anual, o seu plan de saúde aboará o 100% de calquera servizo cuberto durante o resto do ano (ten en conta que se vostede cambie a un plan diferente a mediados de ano, o seu peto de bolsillo comeza máis con ese plan).
Copays = menor custo no momento do servizo
Se o seu plan de saúde ten unha variedade de servizos que están cubertos pero que non están suxeitos ao deducible, isto significa que pagará menos por ese coidado do que faría se o servizo estivese suxeito ao deducible.
Se estivese suxeito ao deducible, pagaría o prezo total do servizo, supoñendo que aínda non atopou o seu deducible (se xa coñecese o deducible, pagaría unha porcentaxe do custo-coaseguro) ou nada en absoluto, se tamén xa souberas o máximo de carteira).
Pero se o servizo non está suxeito ao deducible, normalmente será responsable dun copago previamente determinado en vez do prezo total. Teña en conta que algúns servizos -como coidados preventivos e, en determinados plans, medicamentos xenéricos- non están suxeitos a un deducible nin a un copago, o que significa que non ten que pagar nada por ese coidado (todos os plans non avaliados teñen que cubra o coidado preventivo sen custos compartidos, o que significa que o paciente non paga nada por ese coidado - está cuberto polos premios que se pagan para comprar o plan).
Un exemplo vale 1.000 palabras
Entón, digamos que o seu plan de saúde ten $ 35 copagos para ver un médico de atención primaria pero conta con visitas especializadas cara ao deducible. Tes un deducible de 3.000 dólares e un máximo de 4.000 dólares. E a tarifa de especialista en rede coa compañía de seguros de saúde é de 165 dólares.
Digamos que tes tres visitas ao teu PCP durante o ano e dúas visitas a un especialista. O seu custo total para as visitas PCP é de 105 € eo seu custo total para as visitas especializadas chega a US $ 330 posto que paga o prezo total.
Neste punto, pagou $ 330 para a súa dedución, e pagou $ 435 para o seu máximo de cargo. ($ 330 máis $ 105).
Agora imos dicir que está nun accidente antes de que finalice o ano e termine no hospital por unha semana. As taxas de internamento aplícanse ao deducible, eo seu plan paga o 80% despois de pagar o deducible ata que coñeceu o máximo de cargo.
Para a estadía no hospital, terías que pagar 2.670 dólares en cargos deducibles (3.000 dólares menos os 330 dólares que xa pagou por visitas especializadas). A continuación, terías que pagar o 20% das taxas restantes ata que o importe total que pagas polo ano alcanzase os 4.000 dólares. Xa que pagou eses tres copagos de PCP por valor de 105 dólares, só tería que pagar 895 dólares en cargos por coassurance para a estadía do hospital para chegar ao máximo de peto.
Velaquí o aspecto da matemática cando todo foi dito e feito:
- $ 330 + $ 2.670 = $ 3,000 deducibles cumpridos
- $ 105 (copagos) + $ 895 (coseguro) = outros $ 1,000 en cargos por ano
- $ 3,000 + $ 1,000 (deducibles máis todos os demais gastos de carteira) = $ 4,000
- Os $ 4,000 son o máximo de peto no seu plan, o que significa que calquera outro servizo cuberto para o resto do ano será cuberto íntegramente polo seu plan de seguro de saúde, supoñendo que se mantén co mesmo plan para o resto do ano.
Se o seu plan de saúde sufrise visitas PCP ao deducible, tamén tería pagado o prezo total (digamos 115 dólares cada un). Neste caso, terías ata $ 675 en cargos aplicables ao deducible antes da estadía no teu hospital (345 dólares para visitas PCP, máis $ 330 para visitas especializadas). Aínda terías terminado cos mesmos $ 4,000 en gastos de desembolso despois da estadía no hospital.
Pero se o accidente non acontecera e non terminou no hospital, os custos totais do ano serían maiores no plan con visitas PCP suxeitas ao deducible (675 dólares, en vez de 435 dólares). Se terminas de coñecer o máximo de cargo do ano, non vai importar dun xeito ou outra. Pero se non termina cumprindo o máximo de cargo, normalmente pagará menos cando planea ter servizos que non están suxeitos ao deducible.
Resumo
Non se preocupe cando descubra que os servizos non están suxeitos ao deducible. Mentres estean cubertos polo seu plan, isto significa que pagará menos por estes servizos do que faría se estivesen suxeitos ao deducible.
Se ten unha enfermidade crónica e grave que require un tratamento médico extensivo, existe unha boa probabilidade de que coñeza o máximo de cargo do ano, independentemente do deseño do plan e probablemente atopará que un plan cun máximo de máis baixo de cartón será beneficioso para ti, a pesar de que virá cun premio máis elevado.
Pero se está saudable e non termina cumprindo os seus plans de máximo prazo, nin sequera o deducible, ter beneficios que non están suxeitos ao deducible só significa que a súa compañía de seguros de saúde comezará a pagar por unha porción dos seus coidados máis cedo do que faría se todos os servizos estivesen suxeitos ao deducible (porque iso significaría que deberías pagar o prezo total ata que se cumpriu o deducible), o que podería non ocorrer en absoluto nun determinado ano.
Dito isto, canto máis servizos sexan excluídos do deducible, canto máis altos sexan os premios.