O hipotiroidismo (tiroide sub-activo) é unha condición médica grave que pode afectar significativamente a súa saúde. Ademais de frecuentemente causar moitos síntomas problemáticos (incluíndo aumento de peso, cambios no cabelo e na pel, constipação ou diarrea, infertilidade, cansazo e dores e dores), o hipotiroidismo tamén pode producir problemas médicos graves que implican o corazón e os pulmóns, o sistema gastrointestinal, o sistema nervioso, os ollos e os músculos.
Ademais, pode causar varios cambios metabólicos como a hiponatremia (baixa concentración de sodio no soro), os niveis elevados de colesterol e os aumentos na creatinina sérica (unha medida de función renal). O hipotiroidismo severo pode incluso causar cambios cognitivos, coma e morte.
Se tes hipotiroidismo, é importante para ti e para o teu médico tratar adecuadamente a enfermidade para aliviar os síntomas e para mitigar e prevenir estes diversos problemas médicos.
Cales son as metas do tratamento?
Os obxectivos para tratar o hipotiroidismo son bastante simples. Eles son:
- para normalizar os niveis de hormonas tiroideas (específicamente, os niveis T4, T3 e TSH)
- para eliminar os síntomas do hipotiroidismo
- para deter e revertir os efectos que o hipotiroidismo poida ter en varios sistemas de órganos
- se un bocio está presente (como é o caso da enfermidade de Hashimoto , por exemplo), para reducir o seu tamaño
Como se completa o tratamento?
No papel, o tratamento do hipotiroidismo é bastante sinxelo.
É tratado mediante a prescripción dunha preparación hormonal tiroidea oral (xeralmente levotiroxina, vendida como Synthroid , unha preparación T4), dunha dosificación suficiente para restaurar os niveis normais de hormonas tiroideas, sen producir toxicidade por demasiada hormona tiroidea.
No entanto, na práctica o tratamento ideal do hipotiroidismo xerou unha boa polémica.
As principais controversias son dúas:
- ¿Canto baixa debe empurrar os niveis de TSH antes de considerar adecuadamente o hipotiroidismo?
- Está tomando T4 suficiente, ou se T3 tamén se receita?
(Para axudar a manter as hormonas tiroideas en liña recta, lea unha revisión rápida da glándula tireóide, T4, T3 e TSH ).
Consideraremos estas dúas polémicas logo de ter unha ollada á terapia "estándar" para hipotiroidismo.
O Tratamento "Estándar" do Hipotiroidismo
Os endocrinólogos (especialistas en trastornos hormonais) recoméndanlle case sempre o tratamento do hipotiroidismo con T4 só. En médicos novos e saudables, os médicos xeralmente comezan co que se estima como unha "dose completa de substitución" de T4 (é dicir, unha dose que se supón que restaurará completamente a función tiroidea ao normal). A dose de reposición completa estímase segundo o peso corporal, aproximadamente 1,6 mcg por kg. Para a maioría da xente este será entre 50 e 200 mcg por día.
En persoas maiores ou persoas con enfermidade arterial coronaria , a iniciación da terapia de reemplazo da tireóide normalmente faise de forma máis gradual; comezando con 25-50 mcg diariamente, e aumentando a dosificación ao longo do tempo.
As persoas deben tomar a T4 cun estómago baleiro, se non, a absorción da medicación será errónea.
Normalmente, os médicos recomendan tomar a medicación primeiro pola mañá, entón esperan polo menos unha hora para almorzar (ou mesmo para beber café). Tomar a medicación á hora de durmir, varias horas despois da última comida, tamén parece funcionar e pode ser un enfoque máis cómodo para moitas persoas. Ler máis sobre o tempo de tomar medicación tiroidea .
Os niveis de TSH son monitores para axudar a optimizar a dose de T4. TSH-hormona estimulante da tireóide prodúcese na glándula pituitaria en resposta aos niveis de hormonas tiroideas. Así, cando os niveis de hormona tiroidea son baixos (como no hipotiroidismo), os niveis de TSH responden aumentando, nun intento de "azoutar" máis hormonas tiroidees da glándula tireóide.
Cando o hipotiroidismo é tratado axeitadamente, os niveis de TSH típicamente caen cara abaixo no rango normal. Así, un pilar para determinar a mellor dose de T4 é medir os niveis de TSH .
Mentres que os síntomas do hipotiroidismo xeralmente comezan a resolverse dentro de dúas semanas de iniciar o tratamento, levan preto de seis semanas para que os niveis de TSH se estabilicen. Así, os niveis de TSH generalmente se miden seis semanas despois do tratamento. Se os niveis de TSH permanecen por encima do rango obxectivo, a dose de T4 aumenta en 12-25 mcg por día, e os niveis de TSH repítense despois de seis semanas máis. Este proceso continúa ata que o nivel de TSH alcanza o intervalo desexado e os síntomas resólvense. Unha vez que a dose óptima de T4 se soluciona, os niveis de TSH medíganse cada ano ou máis tarde, para asegurarse de que o tratamento segue optimizado.
Existen diferentes formulacións de T4 feitas por diferentes fabricantes. Mentres todas as formulacións aprobadas pola FDA son consideradas adecuadas, a maioría dos expertos recomendan seguir a mesma formulación e non cambiar, xa que os equivalentes de dosificación poden variar un pouco entre os diferentes preparados.
Isto, entón, é o enfoque estándar para o tratamento do hipotiroidismo e, de novo, é bastante sinxelo. Parece que funciona para a maioría da xente; é dicir, este método de tratamento dá como resultado a resolución dos síntomas ea restauración dos niveis normais de hormonas tiroideas na maioría das persoas con hipotireoidismo.
Pero non en totalidade. E é aí onde as controversias entran.
Controversia: Cal é a meta adecuada para TSH?
Como vimos, medir os niveis de TSH é un pilar para avaliar a adecuación da terapia de reemplazo da tireóide.
Pero non todos coinciden en que é un "intervalo normal" para os niveis de TSH . A maioría das sociedades endócrinas consideran que o rango normal está entre 0.5-4.5 (ou mesmo 5.0) mIU / L. Non obstante, un gran grupo discordante (a Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos) afirmou que o rango superior de normal debería reducirse a 3,0 mIU / L. Persoas cuxos niveis de TSH son superiores a ese límite superior, dixeron, poden ser realmente hipotiroideos.
Esta cuestión é importante por varias razóns, pero (como vimos), un deles é que, cando se trata o hipotiroidismo, é importante saber se o nivel de TSH durante a terapia está no rango normal ou non. Se o seu nivel de TSH tratado é de 4,2 mIU / L, segundo a maioría dos endocrinólogos estás debidamente tratado; pero segundo unha minoría importante precisa unha dose máis elevada de hormona tiroidea.
Polo tanto, esta controversia en curso pode complicar o tratamento do hipotiroidismo.
Controversia: ¿Sabe T4 Só Ser Adecuado ou Se Debe Darse T3?
T4 é a principal hormona tiroidea circulante, pero non é a hormona activa. T4 convértese en T3 nos tecidos, segundo sexa necesario. E a T3 é a hormona tiroidea que fai todo o traballo. (T4 é "meramente" un prohormone -un repositorio do potencial T3, unha forma de asegurarse de que o suficiente T3 se poida crear de xeito minuto a minuto xa que é necesario).
Cando damos T4 e non T3, estamos "confiando" nos tecidos da persoa con hipotiroidismo para converter só a cantidade correcta de T4 a T3, no lugar correcto e no momento xusto. (De feito, esta é unha razón fundamental para que os endocrinólogos usen para dar a T4 só: o corpo "sabe" mellor cando e onde necesita T3 e, sempre que o subministre con T4 suficiente, fará o traballo ben. Cando os médicos danlle a T3 ademais de T4, son a "segunda adiviñación" da propia fisioloxía do corpo).
Con todo, desenvolveuse unha cantidade substancial de evidencias que suxiren que, polo menos nalgunhas persoas con hipotiroidismo, falta unha conversión eficiente de T4 a T3. Noutras palabras, a pesar do feito de que os seus niveis de T4 poden ser normais, os seus niveis de T3 poden ser baixos, especialmente nos tecidos, onde T3 realmente fai o seu traballo.
Porque a conversión T4 a T3 pode ser anormal nalgunhas persoas é, neste momento, unha gran especulación, aínda que polo menos un grupo de pacientes foi identificado cunha variante xenética (no xene de diodinasa 2) que reduce a conversión de T4 a T3. En calquera caso, parece que os médicos deberían tratar ao menos a algunhas persoas que teñen hipotiroidismo tanto con T4 como con T3.
Dar as doses apropiadas de T3 é máis complicado que a dosificación apropiada T4. T4 está inactivo; se dá demasiado, non hai efecto tecido directo inmediato (xa que debe ser convertido a T3 antes de que os tecidos sexan afectados). T3 é unha historia diferente; é a hormona tiroidea activa, entón se dá demasiado, pode producir efectos hipertiroideos directamente: un risco, por exemplo, para persoas con enfermidade cardíaca.
Ao engadir T3 a T4 durante a terapia de reposición de tiroides, a maioría dos expertos recomendan administrar unha proporción de T4: T3 de entre 13: 1 a 16: 1, que é a proporción que existe nas persoas sen enfermidade da tireóide. Esta é unha proporción maior de T4: T3 que a que se utilizou na maioría dos ensaios clínicos aleatorios.
Os ensaios aleatorizados que comparan os resultados con T4 só para T4 + T3 xeralmente non mostraron ningún beneficio significativo no uso da terapia combinada nas poboacións de pacientes con hipotiroidismo. Non obstante, estes ensaios non foron deseñados para explicar a probabilidade de que os beneficios da terapia combinada poidan estar limitados a un determinado subconxunto de persoas con hipotiroidismo. E a pesar da falta de probas clínicas fortes, prácticamente todos os expertos agora coinciden en que certas persoas con hipotiroidismo deben recibir tanto T4 como T3.
Tratamento do hipotiroidismo: un enfoque razoable
Dado o que sabemos sobre o hipotiroidismo, os niveis de TSH e a relación entre T4 e T3, para a maioría dos expertos unha visión razoable para o tratamento desta condición é así:
Comezar co enfoque "estándar", usando a medicación T4 só, avaliando cuidadosamente os dous niveis de TSH e o nivel de alivio dos síntomas e axustando a dose de T4 de conformidade. Para a maioría da xente, esta visión funcionará ben.
Se continúan os síntomas de hipotireoidismo a pesar de acadar os niveis de TSH no rango de alto alcance (isto é, por riba de 3 mIU / L pero inferior a 5,0 mIU / L), considerarase unha ou dúas dúas alternativas:
1) Aumentar a dose de T4 o suficiente para empurrar o nivel de TSH a menos de 3 mIU / L.
2) Engadir T3 ao réxime de tratamento, con precaucións axeitadas.
Antes de escoller a alternativa 2, moitos expertos recomendan medir os niveis de T3 do soro e documentar que permanecen preto do extremo inferior do intervalo de referencia normal ou inferior. Se os niveis de T3 están no rango normal de medio a alto, é moi dubidoso que a adición de T3 ao réxime de tratamento mellore as cousas. ( Lea máis sobre a medición da función hormonal tiroidea ).
Entón, se está a ser tratado por hipotiroidismo usando o enfoque "estándar" e os seus síntomas non foron moi mitigados, cómpre falar co seu médico sobre a consideración dunha ou a dúas destas abordaxes alternativas.
Unha palabra de
O tratamento do hipotiroidismo é de feito moi sinxelo, polo menos en teoría. E na maioría das persoas con esta condición, o achegamento directo e "estándar" á terapia funciona bastante ben.
Pero se o enfoque estándar non aliviou os síntomas do hipotiroidismo, é hora de considerar un enfoque alternativo "non estándar", xa sexa empuxando os niveis de TSH máis abaixo dentro do rango normal, ou engadindo T3 ou ambos.
> Fontes:
> Escobar-Morreale HF, Botella-Carretero JI, Escobar del Rey F, et al. REVISIÓN: Tratamento do hipotireoidismo con combinacións de Levothyroxine Plus Liothyronine. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 4946.
> Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Directrices para o tratamento do hipotiroidismo: Preparado polo Grupo de traballo da Asociación Americana de Tiroides sobre a substitución da hormona tiroidea. Tiroide 2014; 24: 1670.
> Panicker V, Saravanan P, Vaidya B, e outros. A variación común do xene DIO2 predice a liña base do benestar psicolóxico ea resposta á combinación da terapia de triyodotironina con tiroxina Plus en pacientes hipotiroideos. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 1623.