A procura de eliminar a trombosis de endoprótesis tardía
A nova tecnoloxía de stent está evolucionando a un ritmo vertiginoso. Incluso os cardiólogos poden ter problemas para mantelo todo en liña recta. Aquí hai unha rápida imprimación sobre os novos tipos de stents en desenvolvemento e por que se necesitan stents mellorados.
Cales son os stents que se supón que facer?
Todo o propósito dos stents é axudar a previr a reestenosis na arteria coronaria (ou calquera arteria) despois da angioplastia dunha placa aterosclerótica .
Coa angioplastia, un catéter de globo pasa pola zona de obstrución nunha arteria e o globo inflárase para esmagar a placa e aliviar o bloqueo. Un stent é un andamio metálico que se desprega no momento da inflación do globo que dá soporte mecánico e axuda a manter aberta a arteria recentemente tratada.
Evolución precoz da tecnoloxía Stent
Cando se empregaron os stents por primeira vez, tiveron éxito na redución do risco de reestenosis despois da angioplastia aproximadamente a metade, desde aproximadamente o 20% ata aproximadamente o 10% nos 12 meses posteriores ao procedemento. (Restenosis, cando se produce, xeralmente ocorre dentro dun ano).
Nun esforzo por reducir aínda máis a taxa de reestenosis, os desenvolvedores de stent comezaron a revestir os stents de metal desnudo con polímeros que conteñen drogas destinadas a inhibir o crecemento do tecido no sitio do stent. Estes stents son chamados stents para elución de drogas, ou DES. (Os stents orixinais non revestidos de drogas, por contra, pasaron a ser coñecidos como stents de metal desnudo ou BMS). DES desenvolveron varias drogas, principalmente paclitaxel, everolimus ou zotarolimus.
DES tivo bastante éxito na redución da taxa de reestenosis ao redor dun 5 a 6% nun ano. Con todo, dentro duns anos de DES converténdose no "patrón ouro" da terapia con stent, xurdiu un novo problema: trombosis tardía.
O problema da trombosis tardía
A trombosis de stent é a formación dun coágulo de sangue dentro da arteria na localización do stent.
A trombosis é diferente da reestenosis, que é o rexurdimento do tecido. A restenosis é certamente un problema, pero polo menos cando ocorre, adoita ocorrer gradualmente, polo que normalmente hai tempo para tratalo. En contraste, a trombosis de stent tende a ocorrer de súpeto, sen aviso. A trombosis da stent comunmente conduce á ocasión completa da arteria e, polo tanto, tende a producir un infarto de miocardio (ataque cardíaco) ou morte súbita .
O problema da trombosis precoz (un coágulo de sangue que ocorre días ou semanas despois do stenting) foi recoñecido nos primeiros días de stenting e foi abordado con éxito administrando unha poderosa terapia anti-plaquetá durante algúns meses despois do stenting. Co uso do BMS, este enfoque parece ser suficiente.
Non obstante, dentro duns anos do uso xeneralizado de DES, descubriuse o problema da trombose endovenosa tardía, é dicir, unha trombosis repentina no sitio dun stent que ocorre un ano ou dous despois do procedemento. A trombosis de endoprótesis tardía é tan catastrófica como a trombosis da stent precoz. Para reducir o risco, os cardiólogos agora prescriben a terapia antiplaquetaria polo menos un ano despois do stenting e, se é posible, moito máis tempo (quizais para sempre).
Debido a que o uso de drogas antiplaquetarias fortes provoca risco, o problema da trombosis de endoprótesis tardía levou aos desenvolvedores de stent a buscar un novo tipo de stent que elimine ou polo menos reduce este problema.
Novas tecnoloxías Stent
A principal teoría de por que DES pode causar tromboses de endoprótesis tardías (mentres que DES non adoita causar este problema) céntrase no revestimento de polímero usado nestes stents. O obxectivo do revestimento de polímero é manter a droga no lugar e liberala gradualmente durante un período de semanas ou meses para inhibir o crecemento eo reestenosis do tecido. Unha vez que a droga foi liberada, con todo, o polímero non serve máis.
Os investigadores agora cren que os revestimentos de polímeros en DES poden aumentar a inflamación e atrasar a curación no lugar da colocación de stent, aumentando así o risco de tromboses de stent.
Eles tomaron tres enfoques xerais para resolver este problema, e varias empresas están agora a desenvolver novos stents empregando os tres destes enfoques.
1) "Mellor" polímeros duradeiros. DES xa están dispoñibles usando tecnoloxía de polímero actualizada. Estes novos polímeros parecen causar menos inflamación e permiten unha mellor cicatrización do tecido no lugar do tratamento. Crese que reducen substancialmente o risco de trombosis tardía. Estes stents, que generalmente se denominan "DES de segunda xeración", agora están en uso xeneralizado en todo o mundo.
2) Polímeros bioabsorbibles. DES (desenvolvidos e fabricados en EE. UU.) Estiveron dispoñibles en Europa por varios anos que empregan un revestimento de polímero que se absorbe (desaparece) dentro de varios meses, deixando un stent de metal desnudo. Noutras palabras, estes stents ofrecen os beneficios do DES durante os primeiros meses (cando xeralmente ocorre a reestenosis), e logo convértense en BMS, cun risco reducido de trombosis tardía. En outubro de 2015, o stent Synergy (Boston Scientific) converteuse no primeiro stent de polímero bioabsorbible aprobado en Estados Unidos.
Varios estudos realizáronse comparando DES con polímeros bioabsorbibles con DES de primeira e segunda xeración. En comparación coa DES de primeira xeración, a trombosis de endoprótesis tardía redúcese tanto coa DES de segunda xeración como coa desérmica de polímero bioabsorbible. Non obstante, neste momento non hai ningunha indicación de que o DES de polímero bioabsorbible cumpra mellor que a DES de segunda xeración.
Ademais, polo menos ata agora, tanto a DES de segunda xeración como o novo polímero DES aínda requiren terapia prolongada con fármacos antiplaquetarios.
3) Stents bioresorbibles. Os stents están en desenvolvemento que son completamente biodegradables, é dicir, o stent completo é reabsorbido e eventualmente desaparece por completo. Crese que os beneficios proporcionados polo stenting (o efecto do andamio) xa non son necesarios entre nove e 12 meses despois do procedemento: o stent non serve máis. Entón, por que non facelo desaparecer? Varias versións de stents bioresorbibles foron desenvolvidas e están en ensaios clínicos activos.
O punto de partida
Toda a enxeñaría sorprendente que vemos hoxe en día na tecnoloxía de endoprótesis é, por certo, impresionante e parece probable que tarde ou cedo estarán dispoñibles stents que se acheguen a eliminar tanto a reestenosis como a trombosis. Pero debemos manter un par de cousas en perspectiva.
En primeiro lugar, todas estas actividades e todos estes investimentos na tecnoloxía de stent teñen como obxectivo abordar dous problemas (restenosis e trombosis de stent) que son propios dos nosos intentos de tratar a enfermidade arterial coronaria (CAD) con angioplastia e stents. Se non "necesitamos" facer este tipo de procedemento, en primeiro lugar, este tipo de esforzo monumental non sería necesario.
E segundo, mentres os cardiólogos fixéronse moi rápidos en recomendar o tratamento invasivo para CAD, debemos ter en conta que os stents realmente non se demostraron que reducen significativamente o risco de ataques cardíacos ou morte na maioría dos pacientes con CAD estable. Antes de aceptar un stent, cómpre falar co seu médico sobre se un stent realmente será de axuda para o seu futuro, ou se só vai engadir un novo problema de xestión crónica para o que xa ten.
Fontes:
Bangalore S, Toklu B, Amoroso N, e outros. Stents de metal desnudo, stents duraderos de drogas de polímeros eluyentes e stents biodegradables para a enfermidade arterial coronaria: metanálisis de comparación mixta. BMJ 2013; 347: f6625.
Navarese EP, Tandjung K, Claessen B, e outros. Resultados de seguridade e eficacia dos stents elutadores de drogas de polímeros duraderos de primeira e segunda xeración e biolimus biodegradables de polimerización para a práctica da práctica clínica: metanálise integral da rede. BMJ 2013; 347: f6530.
Stefanini GG, Byrne RA, Serruys PW, e outros. Os endoprótesis biodegradables de polímeros que reducen o consumo de drogas reducen o risco de tromboses de estroncia aos 4 anos en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea: unha análise combinada de datos individuais dos pacientes dos ensaios aleatorizados ISAR-TEST 3, ISAR-TEST 4 e LEADERS. Eur Corazón J 2012; 33: 1214.