A chegada da angioplastia e do stent revolucionou a terapia da arteria coronaria . En lugar de tomar unha gran cantidade de medicamentos para a angina , e no canto de ter unha cirurxía de bypass importante, unha persoa con placas de arteria coronaria significativa pode ter o procedemento de cateterización ambulatorio no que o bloqueo se dilata cun globo (angioplastia), e entón a arteria mantense abrir cun stent.
O stenting tornouse tan rutineiro e cómodo, e as imaxes antes e despois da arteria enferma son tan rechamantes (incluso un típico de 5º grado quedaría impresionado), que os beneficios deste procedemento son intuitivamente obvios tanto para o médico como para o paciente. En consecuencia, moitas, se non a maioría das prácticas de cardioloxía se fixeron case por completo baseadas en stent.
Unha cascada de problemas
Pero debaixo da superficie, o uso de angioplastia e stents sempre creou novos problemas, que requiren novas solucións que crean novos problemas. A fervenza do problema - solución - problema - solución - o problema pasou así:
Nos primeiros días, a angioplastia usouse só. A placa foi "esmagada" cun globo, abrindo a arteria bloqueada. Pero pronto se fixo evidente que unha proporción substancial de pacientes experimentou a reestenosis : o crecemento do tecido, en resposta ao trauma da angioplastia, que gradualmente bloquearía a arteria de novo.
Os stents (tubos expandibles de malla de metal) foron desenvolvidos para manter a arteria aberta despois da angioplastia e diminuír a reestenosis. Os stents orixinais de metal desnudo (BMS) axudaron un pouco (reducindo o risco de reestenosis ao redor da metade), pero o incidente de reestenosis mantívose o suficientemente alto como para ser problemático. Así se desenvolveron endoprótesis (DES).
Estes DES están recubiertos cunha das varias drogas que inhiben o crecemento do tecido e, como resultado, o problema da reestenosis minimízase.
Pero co uso xeneralizado de DES, o problema da trombosis de endoprótesis tardía foi recoñecido. A trombosis de stent, a repentina e xeralmente catastrófica coagulación da arteria coronaria no sitio do stent, sempre foi un problema durante unhas semanas ou meses despois da colocación de stent. O risco de trombosis de stent precoz está moi diminuído polo uso de dous fármacos antiplaquetarios que inhiben a coagulación (a chamada "terapia dual-anti-plaquetaria" ou DAPT).
Non obstante, a trombosis de endoprótesis tardía - a trombose ocorrendo un ano ou máis despois da colocación de stent - converteuse nun problema obvio co uso xeneralizado de DES. Aínda que o incidente tardío na trombosis de stent permanece moi baixo, estimado en un de cada 200 - 300 pacientes cada ano despois do primeiro ano - é case sempre un evento catastrófico, que provoca a morte ou un dano cardíaco importante.
O risco de trombosis de endoprótesis tardía considérase que algúns expertos son máis altos con DES que con BMS, probablemente porque o fármaco que inhibe o crecemento do tecido deixa o metal do stent exposto ao sangue e, polo tanto, potencialmente desencadea a coagulación.
- Ler sobre o problema actual da trombosis de stent.
Debido á ameaza de trombosis tardía, agora recoméndase que o DAPT continúe durante polo menos un ano despois da colocación de stent. Pero a información nova que provén do estudo DAPT publicado recentemente (novembro de 2014) está causando que moitos médicos recomenden que o DAPT continúe durante polo menos 30 meses despois da colocación de stent e posiblemente para sempre.
Desafortunadamente, o propio DAPT causa dificultades substanciais en moitos pacientes. Os pacientes que toman DAPT son moito máis propensos a problemas de hemorragia, algúns dos cales poden ameazar a vida. Un trauma significativo (como un accidente automovilístico) ao tomar DAPT pode causar unha ferida moderada nun fatal.
E controlar o sangrado durante a cirurxía nun paciente que toma o DAPT é case imposible - polo que case ningún cirurxián operará nun paciente que tome estas drogas. Ao mesmo tempo, a evidencia demostra que se o DAPT é detido por algún motivo despois dun stent - mesmo varios anos despois de que o stent foi colocado - hai un pico inmediato no incidente de trombosis de stent.
Polo tanto, os pacientes despois de recibir un stent poden atoparse nun lugar insostible. O seu cirurxián pode estar insistindo en que deixan o seu DAPT para que poidan ter a súa vesícula biliar ou a súa cadera substituída, eo seu cardiólogo pode estar insistindo en que nunca deixan o seu DAPT, por calquera motivo.
Facendo a pregunta correcta
Moitos cardiólogos comezan co "feito" de que os stents son, obviamente, o tratamento de elección e, a continuación, preguntan: "Dado que se require unha endoprótesis, ¿como optimizo o resultado do meu paciente?" Se asistir a algunha conferencia de cardioloxía moderna, atoparás varios expertos encerrados en debates polémicos sobre a optimización dos resultados dos pacientes despois do uso de stents. ¿Debería usarse BMS no canto de DES despois de todo? ¿A última xeración de DES é máis segura que as xeracións anteriores? ¿Debería darse DAPT por 6 meses, 12 meses, 30 meses, para sempre? ¿Que tal os pacientes con endoprótesis que presentan problemas de sangrado ou que precisan unha cirurxía?
Se vostede é un paciente con enfermidade arterial coronaria eo seu médico recomenda un stent, debe poñer o sinal de parada e pedir ao seu médico que reconsidere a súa premisa. Dados os problemas e as preguntas sen resposta que acoden ao uso de calquera endoprótesis, ¿é realmente necesario un endoprótesis? ¿Hai outros tratamentos dispoñibles que se poden aplicar antes de recorrer a un stent?
Se está tendo síndrome coronario agudo - angina inestable ou un ataque cardíaco - entón o médico é case seguro. Está en perigo inmediato considerable debido a unha placa arterial coronaria inestable e é moi probable que a angioplastia / stenting sexa a mellor forma de estabilizar o seu estado cardíaco.
Pero se está só sufrindo unha angina estable ou se ten un bloqueo significativo que non produce ningún síntoma, a angioplastia e o stenting certamente non son a única opción e probablemente non sexa a mellor opción. Os resultados xeralmente son bos ou mellores con terapia médica e cambios de estilo de vida. E recorda que un stent non é unha proposición feita de antemán; se obteñas un stent, vas a ter unha terapia médica a longo prazo - unha terapia médica moi seria - de todos os xeitos. Ademais, moitos expertos están cuestionando a eficacia da terapéutica de stent para a angina estable .
Entón, cómpre preguntarlle ao seu médico que faga un backup. En vez de asumir que un stent é a resposta e, a continuación, concentrándose en todos os problemas médicos que se producen axiña que se usa un endoprótesis, o seu médico debe preguntar: "Dada a condición cardíaca deste paciente, estado de saúde xeral e perspectivas, as esperanzas e as aspiracións, cal é a terapia ideal para a súa enfermidade arterial coronaria? "Normalmente hai moitas opcións de tratamento, e todas deben ser consideradas.
Unha endoprótesis pode certamente ser a resposta correcta, pero esa é unha determinación que só se pode facer despois de facer a pregunta correcta.
Fontes:
Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, e outros. Doce ou 30 meses de dobre trastorno antiplaquetario despois do uso de endoprótesis. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
Columbo A e Chieffo A. Terapia antiplaquetaria dobre despois das endoprótesis de drogas: ¿canto de tempo tratar? N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056 / NEJMe1413297.
Lüscher TF, Steffel J, Eberli FR, e outros. Dental e trombose coronario: mecanismos biolóxicos e implicacións clínicas. Circulación 2007; 115: 1051.
Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, et al. Incidencia, predictores e resultado da trombosis logo da implantación exitosa de endoprótesis de drogas. JAMA 2005; 293: 2126.