O tratamento a longo prazo é necesario, pero problemático
Durante as últimas décadas, os endoprótesis se tornaron moi comúns no tratamento da enfermidade arterial coronaria . Durante este tempo realizáronse moitos avances na tecnoloxía de stent. Os problemas que se observaron nos primeiros días do stenting, como o deslocalización do stent dentro dunha arteria coronaria e unha elevada taxa de reestenosis de stent , reduciuse considerablemente con stents máis novos (en particular coa introdución de stents para eludir drogas, que inhiben o crecemento do tecido que é en gran parte responsable da reestenosis).
Pero polo menos un problema tenaz permanece con stents: o risco de tromboses de stent . A trombosis da stent é a formación repentina dun coágulo de sangue no sitio dun stent, que normalmente causa unha oclusión rápida e completa da arteria coronaria. A trombosis do stent non é un problema moi común, pero cando se produce é unha catástrofe, que moitas veces leva a unha morte rápida ou a un dano cardíaco significativo por un ataque cardíaco .
O risco de tromboses de stent é maior nas semanas e meses posteriores á colocación de stent. Pero co paso dos anos pouco a pouco apareceron aos médicos que este risco nunca desaparece por completo e que a trombosis de stent "tardía" (é dicir, a trombosis que ocorre un ano ou máis despois da inserción de stent) segue sendo unha baixa incidencia, pero moi catastrófica, posibilidade.
O risco de tromboses de endoprótesis pode reducirse moito cando as persoas que recibiron stents prescriben dous fármacos antiplaquetarios para inhibir a coagulación sanguínea: aspirina e un dos bloqueadores de receptores P2Y12.
Os bloqueadores P2Y12 que se usan para evitar a trombosis de stent son clopidogrel (Plavix - o máis usado), prasugrel (Effient) e ticagrelor (Brilinta).
Tomar unha das drogas P2Y12 máis a aspirina chámase "terapia dual-anti-plaquetas" ou DAPT.
Duración do uso de DAPT
O DAPT é moi eficaz na redución do risco de trombosis catastrófica.
Orixinalmente, o DAPT foi usado durante un mes despois da colocación de stent, cando o risco de trombosis é maior. Non obstante, os médicos recoñeceron rápidamente que o DAPT debería ser usado por máis tempo e durante varios anos o estándar de terapia era prescribir 6 meses de DAPT.
Entón, a comezos dos anos 2000, o problema da trombosis de endoprótesis tardía foi recoñecido, e moitos médicos comezaron a prescribir rutineiramente DAPT por un ano completo ou máis.
Conforme pasou o tempo, os informes comezaron a acumularse de trombosis de stent que se produciu moi tarde (incluso anos) despois da colocación de stent. A maioría destes eventos ocorreu pouco despois de que DAPT fose interrompido, mesmo despois do tratamento a longo prazo. Moitos médicos preocupáronse de que o DAPT se receita por un período moito máis longo, talvez por anos, ou quizais para sempre. Con todo, poucos datos reais existían para brindar aos médicos orientacións obxectivas sobre a duración ideal do DAPT logo dun stent.
Estudos
O estudo DAPT foi deseñado para dar unha resposta final sobre a duración ideal do DAPT despois da colocación de stent. O estudo matriculou preto de 10.000 pacientes de endoprótesis que xa tomaran DAPT por 12 meses. Eles foron asignados ao azar para deterse DAPT nese punto, ou continuar por outros 18 meses (por unha duración total de 30 meses).
Os resultados, informados a finais de 2014, demostraron que 30 meses de DAPT asociáronse cun risco significativamente reducido de trombosis de endoprótesis tardía, en comparación con 12 meses de tratamento. O estudo tamén revelou que o risco de trombosis aumentou significativamente durante un período de 3 meses máis ou menos cando DAPT foi detido, mesmo despois de anos de uso.
O estudo DAPT tamén demostrou que as persoas tratadas durante os 30 meses completos tiñan episodios de hemorragia máis graves que os pacientes tratados durante 12 meses.
Así: o estudo DAPT indicou que 30 meses de DAPT é superior a 12 meses de terapia na prevención da trombosis de stent.
Tamén confirmou que hai un aumento significativo no risco de trombosis ao suspender o DAPT, mesmo despois do uso a longo prazo. Finalmente, demostrou que existe unha compensación con trombosis prolongada de DAPT sen terapia sen endoprótesis, pero episodios de hemorragia máis mortíferos. Outros ensaios aleatorizados que analizaron a terapia DAPT a longo prazo despois do stent mostraron resultados similares.
Desafíos
Toma DAPT por si mesmo supón un risco de grandes episodios de hemorragia, eo estudo DAPT confirmou que canto máis tempo unha persoa tome DAPT, maior será o risco de sangrar. Para calquera persoa que tome DAPT, un episodio de trauma moderado (como un accidente automovilístico que non presenta risco mortal directo) pode chegar a ser moi perigoso debido á propensión de sangría.
Ademais, debido a que o sangrado é tan difícil de controlar no DAPT, a maioría dos cirurxiáns son moi reacios a operar en calquera persoa que tome DAPT.
De feito, este problema en canto a cirurxía crea un problema importante para moitos pacientes que teñen stents. Por unha banda o seu cardiólogo pode estar dicindo que nunca, nunca deixar de DAPT (debido ao risco agudo de tromboses de stent); Doutra banda, un cirurxián pode dicirlles que teñen unha extrema necesidade dunha operación, e que debe deterse o DAPT para que poida proceder a cirurxía.
A ciencia médica aínda non creou unha solución a este dilema común. Para os científicos este é un problema interesante para traballar; para algúns cardiólogos é un desafortunado problema provocado polo mal que o paciente non se pode prexudicar ou non evita a necesidade de cirurxía; para os pacientes é un problema potencialmente alterador da vida e un problema que pode ser especialmente frustrante se non foron informados adecuadamente das implicacións do DAPT antes de aceptar recibir un stent.
Na maioría dos casos, se non se pode evitar a cirurxía, fálase todo o esforzo para continuar o DAPT durante un ano despois da colocación de stent ou, polo menos, durante 6 meses, antes de detelo.
Recomendacións actuais
A maioría dos cardiólogos insisten en que os pacientes con stent tomen DAPT durante polo menos 12 meses, a menos que un paciente teña un risco de sangrado claramente maior. Tras 12 meses, debería ocorrer unha re-avaliación e, se é posible, o DAPT debería continuar durante 18 meses.
Unha palabra de
O DAPT é necesario despois de ter un stent, pero pode presentar os seus propios problemas difíciles. A comunidade médica aínda está clasificando a relación risco-beneficio para DAPT a longo prazo e é probable que sexa un tempo antes de que se alcance algún consenso.
Non obstante, cando un cardiólogo recomenda a terapia con stent a alguén con enfermidade arterial coronaria, debe sentirse obrigado a revisar con paciente, con todo detalle, todas as implicacións do feito de que o DAPT a longo prazo é agora un compoñente inherente ao stent terapia. Todas as outras alternativas de tratamento para a terapia con endoprótesis tamén deben ser discutidas completamente, de forma que se poida tomar unha decisión verdadeiramente informada.
> Fontes:
> Columbo A e Chieffo A. Terapia antiplaquetaria dobre despois das endoprótesis de drogas, ¿canto tempo pode tratarse? N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056 / NEJMe1413297.
> Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, e outros. Doce ou 30 meses de terapia antiplaquetaria dobre despois das endoplasmas. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
> Sammy Elmariah, Laura Mauri, Gheorghe Doros, et al. Duración prolongada Terapia e mortalidade antiplaquetaria dobre: unha revisión sistemática e meta-análise. Lancet 2014; DOI: 10.1016 / S0140-6736 (14) 62052-3.
> Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF / AHA / SCAI Pauta para a Intervención Coronaria Percutánea: informe da Fundación Estadounidense de Cardioloxía / American Heart Association Task Force sobre Prácticas e da Sociedade de Angiografía e Intervencións Cardiovasculares. Circulación 2011; 124: e574.