Calquera persoa con enfermidade arterial coronaria (CAD) debe ter unha terapia médica agresiva e unha modificación do factor de risco, tanto para reducir o risco de ataque cardíaco como para controlar os síntomas da angina (se está presente).
Ás veces a terapia médica por si só é insuficiente e é necesaria a terapia de revascularización. A revascularización significa que as áreas de obstrución significativa nas arterias coronarias son aliviadas con angioplastia e un endoprótesis ou con cirurxía de bypass (tamén chamado de injerto de bypass coronario ou CABG).
Así, en calquera persoa diagnosticada con CAD, o médico eo paciente deberían considerar dúas preguntas. En primeiro lugar, a terapia médica só é suficiente, ou a revascularización tamén se debe facer? En segundo lugar, se se recomenda a revascularización, ¿debería ser con stenting ou con CABG?
Cando se recomenda a revascularización?
Na maioría das persoas que teñen CAD, terapia médica , xunto cos cambios de estilo de vida axeitados para mellorar o risco cardíaco , debería ser o método de elección. Específicamente, nas persoas que teñen angina estable (unha angina predecible no inicio e que só se dá en circunstancias específicas como o exercicio), a terapia médica é tan efectiva como a revascularización na prevención de ataques cardíacos e a redución do risco de morte cardiovascular. Así, a terapia médica en tales casos é practicamente sempre o tratamento de elección.
Non obstante, a terapia de revascularización adoita ser a mellor opción baixo algunhas circunstancias. Estes inclúen:
- As persoas que teñen o tipo de ataque cardíaco coñecido como infarto de miocardio (STEMI) de elevación do segmento ST-agudo .
- Persoas con angina inestable ou infarto de miocardio non-ST (NSTEMI) , que non se estables rapidamente con terapia médica agresiva.
- Persoas que teñen angina estable que non están suficientemente controladas a pesar da máxima terapia médica ou que non poden tolerar o tratamento médico necesario para controlalo.
- Persoas cuxa anatomía CAD ponlles nunha categoría onde a revascularización é máis probable que a terapia médica para mellorar a supervivencia. Estes inclúen persoas que teñen bloqueo significativo na súa arteria coronaria esquerda e aqueles que teñen bloqueos significativos nas tres arterias coronarias principais: as arterias circunflexias dereita, esquerda e descendente anterior. Ler máis sobre anatomía arterial coronaria .
Cando son os stents preferidos por encima da CABG?
Unha vez que se decida que se require a revascularización, a seguinte decisión é saber se se usa angioplastia e stenting ou CABG.
O stenting é xeralmente preferido sobre CABG en pacientes con STEMI, xa que é o xeito máis rápido de abrir a arteria coronaria bloqueada. O stenting tamén adoita ser preferido nas persoas con outras formas de síndromes coronarios agudos (ACS, como NSTEMI ou angina inestable), cando se abre rápidamente a arteria coronaria bloqueada.
En persoas con angina estable que fracasaron coa terapia médica, o stenting xeralmente é preferido para aqueles que teñen CAD que inclúen unha única arteria coronaria.
En aqueles con angina estable que necesitan revascularización e teñen CAD de dous vasos, o endoprótesis tamén se recomenda xeralmente a menos que eles tamén teñan diabetes ou que a súa anatomía arterial coronaria considere complexa.
Cando é CABG preferido por Stents?
A CABG crese que produce mellores resultados a longo prazo en persoas con CAD de 3 vasos.
O CABG tamén crese que dá mellores resultados que o stenting na maioría das persoas con enfermidade da arteria coronaria esquerda. Non obstante, naqueles que teñen ACS debido ao bloqueo na arteria principal esquerda, o stenting pode ser a opción máis segura xa que se pode facer moito máis rápido.
O CABG é unha opción mellor que o stenting en persoas con CAD de 2 vasos que tamén teñen diabetes.
Finalmente, en xeral, as persoas revascularizadas con CABG con menos frecuencia necesitan revascularización repetida que os que reciben stents. Por esta razón, CABG debería ser polo menos discutido como unha opción con case calquera persoa que necesite revascularización.
A proba SYNTAX
Se tivésemos que resumir as situacións nas que se prefire a CABG sobre o stenting, diríamos que os resultados tenden a ser mellores con CABG en persoas con CAD "complexo". O CAD "complexo" inclúe persoas con enfermidade de 3 vasos, CAD principal esquerdo, algunhas persoas con enfermidade de 2 vasos e case calquera persoa con diabetes que ten CAD.
O xuízo de SYNTAX, publicado en 2009, é o estudo clínico aleatorio máis definitivo para comparar stents con CABG en pacientes con CAD complexo. Este estudo demostrou que os pacientes tratados con CABG tiñan significativamente menos eventos puntuais (un composto de morte, derrame cerebral, ataque cardíaco e necesidade de revascularización repetida) que os pacientes que recibiron stents (12,4% vs 17,8% despois de 12 meses). Resultados similares obtivéronse no mellor xuízo en 2015.
Así, os dous principais ensaios clínicos aleatorios que compararon stents con CABG en pacientes con CAD complexo saíron a favor de CABG.
Os cardiólogos apuntan, no entanto, que no xuízo de SYNTAX, mentres que o punto final composto foi peor cos stents, o risco a curto prazo de accidente vascular cerebral aparece máis elevado despois de 12 meses despois da CABG (0,6% para stents vs 2.2% para CABG). Este é un punto lexítimo, aínda que o risco de accidente vascular cerebral foi estadísticamente equivalente nos dous grupos despois de tres anos.
Os investigadores que dirixiron o xuízo de SYNTAX desenvolveron o que eles denominan unha puntuación "SYNTAX", que esencialmente clasifica as características do CAD do paciente en termos da súa complexidade. Os pacientes con menores puntuacións de SYNTAX parecen ser relativamente mellores con stents que aqueles con maiores puntuacións de SYNTAX. Con todo, mentres moitos cardiólogos usan a puntuación SYNTAX para axudar a decidir se unha persoa con CAD complexo debe ter stenting ou CABG, este sistema de puntuación non foi probado nun ensaio clínico.
O punto de partida
A conclusión é que para a maioría das persoas que necesitan revascularización da arteria coronaria e que teñen CAD triplo-vascular forte ou bloqueo significativo na súa arteria coronaria esquerda, a CABG adoita considerarse o modo primario de terapia.
O stenting é xeralmente preferido nas persoas que teñen ACS, en persoas con CAD cun único buque, e en moitas persoas con CAD de 2 vasos que non teñen diabetes.
Usar stents en vez de CABG para CAD complexo debería reservarse para persoas que, despois de comprender todos os riscos e beneficios, aínda optan polo enfoque menos invasivo.
> Fontes:
> Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW, e outros. Características anatómicas e clínicas para a toma de decisións entre a cirurxía de derivación da arteria coronaria ea intervención coronaria percutánea para pacientes individuais: desenvolvemento e validación do sintaxis II. Lancet 2013; 381: 639.
> Park SJ, Ahn JM, Kim YH, et al. Trial Of Everolimus-Eluting Stents ou cirurxía de derivación para a enfermidade coronaria. N Engl J Med 2015; 372: 1204.
> Serruys P, Morice MC, Kappetein P, et al. Intervención percutánea coronaria versus coronario-derivación de arteria por injerto para unha enfermidade arterial coronaria grave. N Engl J Med 2009; 360: 961-972.