Todos os anos, 15.000 urólogos de todo o mundo asisten á reunión anual da Asociación Americana de Urología (AUA) para presentar os seus últimos resultados da investigación médica en curso e compartir os avances máis recentes na xestión do cancro de próstata. O evento de maio 2017 revelou o progreso na busca de alternativas á biopsia aleatoria de 12 núcleos da próstata.
Aquí, discutiremos dúas destas novas alternativas: a proba de sangue OPKO 4k ea RMM multiparámarica 3T (MP-MRI). Ambos efectivamente baixan a necesidade de utilizar unha biopsia aleatoria de 12 núcleos.
Máis de un millón de homes sofren a biopsia aleatoria de 12 núcleos cada ano. Este procedemento leva a infeccións graves, impotencia e outras complicacións. O peor de todo resulta no diagnóstico innecesario de cancro de próstata de 6 graos para máis de 100.000 homes ao ano; Nos últimos 10 anos, os especialistas decatáronse de que o 6º grado nunca debería considerarse cancro , xa que non ten potencial metastásico. Con todo, despois de ser diagnosticado con 6º grado, case sempre como resultado dunha biopsia aleatoria de 12 núcleos, máis de 50.000 homes anualmente sofren cirurxía ou radiación radical para tratar esta condición esencialmente inofensiva. É fácil ver por que as alternativas á biopsia de 12 núcleos son beneficiosas e emocionantes.
Beneficios dunha proba de sangue simple
Nunha presentación no AUA do 2017, o Dr. Stephen Freedland de Cedars Sinai en Los Ángeles discutiu a capacidade do exame de sangue OPKO 4K para prever o cancro de próstata clínicamente significativo (CSC). Isto defínese como o cancro de próstata Gleason 7 ou superior , o tipo de cancro de próstata que debe ser tratado.
El e os seus co-investigadores compararon a proba OPKO cun algoritmo PSA estándar mellorado por outros factores predecibles importantes como a idade do paciente eo exame rectal dixital.
O ensaio implicou a 366 homes ea proba OPKO demostrouse para lograr unha mellora estadística significativa na exactitude sobre o algoritmo PSA para predicir CSC. Tamén se atopou que a proba era precisa en homes afroamericanos (unha poboación con maior incidencia do cancro de próstata). Dado que se trata dunha proba de sangue simple, OPKO é o primeiro paso lóxico para a avaliación dos homes non diagnosticados con niveis de PSA superiores ao rango normal para a súa idade.
Avances na próstata
Históricamente, os escaneos de próstata foron terriblemente inexactos. Ata agora, o escaneo é tan novo que o diagnóstico do cancro de próstata aínda depende moito da biopsia aleatoria de 12 núcleos. É por iso que a imaxe é unha das áreas máis quentes e en rápido desenvolvemento da investigación sobre cancro de próstata.
Hai varios aspectos revolucionarios para a imaxe con MRI multiparamétrica (MP-MRI):
- A MP-MRI, en vez de a biopsia aleatoria, pode ser o primeiro paso de diagnóstico. Unha exploración preformada nun centro de excelencia é moito máis precisa que unha biopsia aleatoria para detectar cancro de próstata clínicamente significativo.
- Se a detección detecta unha anomalía, as biopsias de agullas poden dirixirse directamente ao tumor potencial utilizando un número limitado de biopsias dirixidas. Se o cancro está presente, a información sobre o grao de Gleason é máis precisa.
- A determinación do estadio do cancro é moito máis precisa. Por exemplo, a invasión por cancro da vesícula seminal (fóra da glándula) é moito máis fácil de detectar por MP-MRI que cunha biopsia aleatoria.
- Os homes con cancro de baixo grao, que decidiron monitorizar a súa situación cunha vixilancia activa, teñen a alternativa de usar MP-MRI en lugar de facer biopsias aleatorias de 12 niveis de xeito regular e continuo.
Un dos avances máis importantes no campo da imaxe da próstata foi o desenvolvemento dun sistema uniforme para cuantificar puntos anormais (tamén coñecidos como "lesións"). O sistema de información e informes máis coñecido de Prostate Imaging Reporting (PI-RADS), clasifica as lesións nunha escala de 1 a 5. Os pacientes deben darse conta de que este sistema é novo e os médicos que len estas exploracións seguen aprendendo a usar o PI-RADS á súa maior vantaxe.
Os médicos Peter Pinto e Peter Choyke do National Cancer Institute informaron sobre a precisión de PI-RADS para detectar cancro de próstata clínicamente significativo (CSC), que de novo se definiu como Gleason 7 ou superior. Eles avaliaron a 339 pacientes que foron sometidos a MP-MRI. Tamén se evaluaron as lesións anormais facendo unha biopsia específica. Cando se analizaron lesións PI-RADS do nivel 5, CSC foi diagnosticado o 72 por cento do tempo. Con todo, só 22 por cento das lesións PI-RADS 4, 12 por cento das lesións PI-RADS 3 e 10 por cento das lesións PI-RADS 2 mostraron CSC.
Con base nesta información obtida dun centro de excelencia líder, parece lóxico considerar a realización dunha biopsia dirixida para homes que teñan lesións PI-RADS 4 e 5 e que simplemente controlen homes repetindo a MP-MRI en 6 a 12 meses se un PI Se detecta a lesión RADS 1, 2 ou 3.
Que precisión son estes escaneos?
Segundo a investigación adicional sobre o sistema PI-RADS para a lectura de MP-MRI, escrito polo Dr. Gerald Andriole e outros, a asignación correcta da puntuación de PI-RADS por radioloxía adestrados require talento innato e non só experiencia. Os resultados precisos non dependen simplemente dunha longa experiencia cos escaneos de lectura. Neste estudo, os investigadores analizaron a precisión da lectura de PI-RADS a partir de catro radioloxía de diferentes experiencias e constataron que a precisión non se mellorou por unha maior experiencia.
Neste estudo utilizouse unha biopsia específica para medir a precisión cando o radiólogo asignou unha lesión de PI-RADS 4 ou 5, se a biopsia mostrou un nivel de Gleason de 7 ou superior. No estudo, as imaxes destes pacientes foron desidentificadas e logo cargadas por un terceiro cego. Os radioloxía, polo tanto, interpretaron de forma independente todas as IRM da próstata. Unha lectura "equivocada" foi definida como a asignación de PI-RADS 4 ou 5 cunha biopsia de seguimento que mostraba a Gleason 6 ou ningún tipo de cancro. Outra lectura "equivocada" foi a asignación de PI-RADS 1, 2 ou 3 cando o resultado da biopsia foi Gleason 7 ou superior.
A precisión das lecturas do doutor varía do 56% ata o 75% e os resultados máis precisos non se correlacionaron coa duración da experiencia do médico na lectura de MP-MRI. Entón, que significa isto para un paciente? Descubriuse que unha compilación de interpretacións dos catro radiólogos deu os resultados máis precisos. Isto suxire que a interpretación de consenso da IRM da próstata pode ser unha forma de mellorar a precisión predictiva.
Que impacto teñen os niveis de testosterona en escaneos?
Agora que a MP-MRI está crecendo en popularidade, xurdiu outra cuestión importante: "¿Como baixan os niveis de testosterona a precisión dos escaneos MP-MRI?". Isto é un tema crítico. A medida que os homes envellecen, os seus niveis de testosterona adoitan diminuír. Unha vez que a testosterona baixa é ben coñecida por ter un efecto anticanceríneo, ¿como poden estes baixos niveis de testosterona afectar a MP-MRI?
Outro estudo, tamén orixinario do Instituto Nacional do Cancro, analizou 522 pacientes hipogonádicos. A súa media de PSA foi de 6.66 e a mediana de testosterona foi de 171. Eses 522 homes foron comparados con outro grupo de homes moito máis amplo cuxa mediana de testosterona era de 311. Resulta que os resultados de imaxe entre os dous grupos eran similares, aínda que había un pouco máis baixo Índice de detección de cancro clínicamente significativo nos homes hipogonádicos (28.8 por cento vs 37 por cento). Con todo, as taxas de detección cando se realizou unha biopsia dirixida foron similares (40,4 por cento vs. 43,6 por cento).
Dos 522 homes, 78 pasaron a ser tratados con cirurxía. Os informes patolóxicos finais nestes 78 pacientes, (en comparación con outro grupo de homes tratados cirurxicamente con testosterona normal) mostraron unha maior taxa de actualización de puntuación Gleason (22,2 por cento vs 12,5 por cento), máis frecuente invasión vesical seminal (11,1 por cento vs 6,0 porcentaxe) e unha invasión de ganglios linfáticos máis frecuentes (11,1 por cento vs 7.5 por cento). Con base nestes resultados do estudo, os baixos niveis de testosterona deben facer que os médicos sexan un pouco máis de resultados favorables que se informen sobre a MP-MRI.
Outro estudo realizado pola Universidade de California, San Francisco, avaliou o rendemento de PI-RADS nos resultados da patoloxía logo da cirurxía (presuntamente en homes con testosterona normal). Neste estudo realizado con 121 pacientes, os investigadores analizaron o xeito no que PI-RADS predijo a aparición dunha puntuación alta de Gleason (4 + 3 = 7 ou superior) ou a propagación do cancro fóra da cápsula da próstata. A MP-MRI antes da cirurxía indicou que 69 dos 73 pacientes con patoloxía adversa tiñan PI-RADS 4 ou 5. Mentres os autores concluíron que un puntaje PI-RADS de 4 ou 5 é altamente sensible para a detección e predición de efectos adversos A patoloxía, PI-RADS 4 ou 5, supera a patoloxía adversa ata certo punto. Por exemplo, de todos os homes con PI-RADS 4 ou 5 antes da cirurxía, só se atoparon dous terzos con patoloxía adversa.
A MP-MRI tamén ofrece unha vantaxe significativa sobre a biopsia aleatoria de 12 núcleos para homes en vixilancia activa: unha forma cada vez máis preferida de controlar o cancro de próstata de Grao 6. A investigación moderna concluíu que o grao 6 non ten potencial metastático. Noutras palabras, non se pode estender e non é realmente un cancro. A vixilancia activa permite que os homes pospongan con seguridade a cirurxía ou a radiación por moitos anos.
Vixilancia activa e cancro de próstata de 6 graos
Se é certo que os homes que se atopan na observación de vixilancia activa non deberían preocuparse polo grao 6, a verdadeira preocupación é a posibilidade de albergar un cancro de 7 graos ou superior que fose esquecido pola biopsia aleatoria inicial. Os estudos mostran que a biopsia aleatoria perde a enfermidade de maior grao o 25 por cento do tempo. O estudo da UCSF, citado anteriormente, informou que a MP-MRI detecta Gleason 4 + 3 = 7 ou superior o 95 por cento do tempo. Claramente, este estudo apoia a premisa de que os homes con Gleason 6 que están a contemplar a vixilancia activa deben sufrir unha MP-MRI para asegurarse de que non hai un CSC que fose esquecido pola biopsia aleatoria.
Noutro estudo, un grupo de médicos con sede en Ann Arbor, Michigan tamén analizou a cuestión de facer MP-MRI en homes que perseguen unha vixilancia activa. Fixeron unha revisión retrospectiva de 225 homes, 209 con Gleason 3 + 3 = 6 e 16 con Gleason 3 + 4 = 7. Todos sufriron MP-MRI seguido dunha biopsia dirixida se houbo unha lesión sospeita. Os resultados indicaron que sen sufrir unha MP-MRI, perderanse 12 pacientes con enfermidades de maior grao e non terían sido colocados de forma inapropiada. A biopsia dirixida mostrou que Gleason puntuaba a Gleason 4 + 3 = 7 en dous pacientes, a Gleason 4 + 4 = 8 en 9 pacientes e a Gleason 4 + 5 = 9 nun paciente.
Unha palabra de
A biopsia aleatoria de 12 núcleos, desenvolvida por primeira vez a finais dos 80, foi, ao mesmo tempo, a única forma de diagnosticar o cancro de próstata no estadio inicial. Con todo, agora sabemos que cada ano máis de 100.000 homes que teñen unha enfermidade de grao 6 inofensivo son diagnosticados mediante unha biopsia aleatoria. Este diagnóstico leva a un tratamento innecesario en 50.000 homes ao ano. Ata que aprendamos a desactivar a terminoloxía asustado relacionada coa 6º grao, a mellor protección é evitar a biopsia aleatoria de 12 núcleos por completo. Os homes con altos niveis de PSA deben considerar facer unha proba de sangue OPKO 4K. Se os resultados da proba indican que o risco de enfermidade de alto grao supera o 10 por cento, a MP-MRI nun centro de excelencia sería o seguinte paso lóxico.
> Fontes:
> Kim, E, Joel V, Anup S, et al. "O nivel de experiencia do radiólogo MP08-11 non prevé a precisión da interpretación da próstata para o cancro de próstata clínicamente significativo: o consenso le a resposta? O Journal of Urology 197, n. 4 (2017): e95.
> Mehralivand, S, Bednarova, S, Shih J, et al. "MP08-10 EVALUACIÓN PROSPECTIVA DAS TARIFAS DE DETECCIÓN DO CÁNCER DA VERSIÓN DO SISTEMA DE INFORMACIÓN E DATOS PROSTATOS. 2." The Journal of Urology 197, no. 4 (2017): e94-e95.
> Nguyen, H, Westphalen A, Niloufar A, e outros. "PD65-11 FER PI-RADS V2 PUNTUACIÓNS PREDICIR A PATOLOXÍA QUIRÚRGICA ADVERSA NA PROSTATECTOMÍA RADICAL?" The Journal of Urology 197, non. 4 (2017): e1270.
> Punnen, S, Freedland S, Polascik T, et al. "PD71-04 UN ESTUDO PROPECTIVO INDEPENDIENTE, MULTI INSTITUCIONAL E PROSPECTORO DO SISTEMA DE SALUD DE VETERANS AFFAIRS CONFIRMA O 4SCSCORE QUE PRECISTA PRECISAMENTE O CÁNCER PROSTATIVO AGRESIVO". The Journal of Urology 197, no. 4 (2017): e1356-e1357.
> Russell CM, Amir H. Lebastchi ML, et al. "MP08-12 AVALIACIÓN MULTI INSTITUCIONAL DE MRI E BIOPSIA DE FUSIÓN EN BIOPSIA CONFIRMATORIA PARA VIGILANCIA ACTIVA". The Journal of Urology 197, non. 4 (2017): e95-e96.
> Sugano D, Sidana A, Calio B, e outros. "MP14-07 EFECTO DO HIPOGONADISMO SOBRE IMPRESIÓN PROSTATA E DETECCIÓN DO CÁNCER". The Journal of Urology 197, non. 4 (2017): e164.