Por que alguén quere ter máis dun plan de seguro? Depende de quen che pregunta. Pode querer unha cobertura adicional para asegurarse de obter todos os servizos de saúde que necesita. Medicare e outras aseguradoras, por outra banda, teñen outro interese. Se tes máis dun plan de saúde, poderán cambiar a carga de pagamento á outra parte.
Non te preocupes. Alguén vai a pagar a factura, e mentres todo o mundo vai de acordo co plan, non debería ser ti. Debe entender quen vai pagar primeiro e quen, se alguén, vai pagar os custos que quedan. Aquí é onde entra en xogo o Medicare Secondary Payer.
Por que pode querer máis do que ofrece Medicare
Medicare presta asistencia sanitaria a máis de 56,8 millóns de estadounidenses, pero iso non significa que cubra necesariamente todo o que necesitan. Considere estes elementos comúns que Medicare deixa para pagar polo peto:
- Acupuntura
- Cuidado durante as viaxes estranxeiras con raras excepcións
- Servizos de quiropraxia, excepto para corrixir a subluxación da columna vertebral
- Lentes Correctivas (lentes de contacto ou lentes)
- Custodia de coidados (baño, vestimenta, vestiario)
- Dentaduras
- Coidado cos pés
- Audífonos
- Coidados de enfermaría de longa duración
- Transporte non urxente con poucas excepcións
- Medicamentos sen receita, vitaminas e suplementos
- Medicamentos recetados en determinadas categorías
- Camiñando canas para cegos
Esta non é unha lista exhaustiva, por suposto, pero non é de estrañar que algunhas persoas busquen outra cobertura sanitaria para cubrir a brecha. Aínda que existe a opción dos Plans de Suplemento de Medicare, tamén coñecidos como plans de Medigap , para axudar a cubrir os gastos de fóra do seu peto ( copagamentos, coseguro e deducións ), estes plans non engaden beneficios de saúde adicionais para a súa cobertura.
No seu canto, moitas persoas acoden a outros seguros como plans de saúde patrocinados por empresarios, beneficios militares e beneficios xubilados para obter a cobertura que necesitan.
Os plans de saúde patrocinados por Medicare e patronos
A idade de xubilación para os beneficios da Seguridade Social era de 65 anos, a mesma idade que se fai elegível para Medicare . Que todo cambiou en 1983 cando o Congreso aprobou unha lexislación para aumentar a idade de xubilación en función do seu aniversario. Para as persoas nacidas entre 1943 e 1954, a idade de xubilación ten agora 66 anos. A idade de xubilación aumenta gradualmente ata un máximo de 67 anos de idade para os que nacen despois de 1960. A xubilarse antes que esta idade designada redundará na obtención de pagos menores á Seguridade Social.
O resultado final é que moita xente traballa máis tempo para maximizar os seus fondos de xubilación. Os traballadores lles dan acceso a asistencia sanitaria a través dos seus empregados que poden optar por seguir só, continuar mentres inscribirse en Medicare ou cancelar e reemplazar con Medicare.
O seu plan de saúde patrocinado polo empresario pode cubrir o seu esposo e dependentes , mentres que Medicare cobre vostede só. Estes plans tamén poden abarcar servizos que Medicare non. Se é elegível para un período de inscrición especial , é posible que poida retrasar a matrícula en Medicare sen enfrontar penas tardías cando finalmente rexístrese.
Isto podería aforrar moito diñeiro porque non terías que pagar o premio por dous plans diferentes.
Cando ten Medicare e un plan de saúde patrocinado polo empresario, Medicare pagará primeiro só en determinadas circunstancias. A decisión baséase na súa idade, se ten enfermidade renal terminal (ESRD) ou outra discapacidade e cantas persoas traballan para o seu empregador.
Se non cumpre os criterios para pagar primeiro a Medicare, o seu plan de saúde patrocinado polo empresario cobrarase. O que non pagan serán facturados a Medicare. Medicare aboará os servizos sanitarios que normalmente cubrirá sempre que o considere médicamente necesario.
| Medicare pagará primeiro | Medicare vai pagar o segundo |
|---|---|
|
|
Medicare e COBRA
Grazas á Lei de Reconciliación do Orzamento Omnibus Consolidado (COBRA) de 1985 pode continuar o seu plan de saúde patrocinado polo empresario despois de deixar o seu traballo. A lei require que os empregados de 20 ou máis empregados a tempo completo ofrezan un acceso continuado ao seu plan de saúde por un período de tempo, xeralmente de 18 meses, despois de que o seu traballo finalice por medio de cesamento ou despedimento. A duración da cobertura COBRA pode prorrogarse ata 36 meses se se cumpren certas condicións.
Medicare e COBRA teñen unha relación complicada. Se xa ten COBRA cando se inscribe en Medicare, a súa cobertura COBRA acabará probablemente na data na que se inscriba en Medicare. Se xa ten Medicare cando se fai elegível para COBRA, está autorizado a inscribirse no COBRA.
Se ten COBRA e se fai elegível para o Medicare durante ese tempo, ten unha importante decisión de tomar. Inscribirse en Medicare significa que perderá os seus beneficios de COBRA por si mesmo, aínda que poida que poida continuar esa cobertura para o seu cónxuxe e dependentes. Se optas por retrasar a inscrición en Medicare, tome nota de que terás que ver con penas tardías cando finalmente te rexistras. Os beneficios de COBRA non che reúnen para un período especial de inscrición con Medicare.
| Medicare pagará primeiro | Medicare vai pagar o segundo |
|---|---|
|
|
Medicare e compensación do traballador
A compensación do traballador funciona un pouco diferente do que fai o seu plan de saúde patrocinado polo empresario. É un acordo de mandato estatal entre vostede eo seu empregador que afirma que non os demandará sempre que cubran os seus gastos médicos por todas as lesións no lugar de traballo. Cando acepte os beneficios de compensación do traballador, non pode buscar danos punitivos por ese dano. Se rexeita estes beneficios, pode demandar por danos como dor e sufrimento.
Mentres paga premios polo seu plan de saúde patrocinado polo empresario, as primas de compensación dos traballadores son pagadas polo seu empregador. Non tes custos para ti. Tras unha lesión, vostede fai unha reclamación e ten lugar unha avaliación para determinar se a súa lesión foi consecuencia da súa contorna laboral.
Podería ser o caso de que a compensación do traballador negase a súa reclamación ou só o cubrise parcialmente en función da condición preexistente . Por exemplo, se ten dor nas costas crónicas, pero a súa dor nas costas empeora logo dunha lesión, pode chegar a ser difícil determinar a responsabilidade do seu empregador polos seus síntomas. Os pasos de Medicare nesta fase fan os primeiros pagos.
A compensación do traballador pode reembolsar os seus gastos médicos no momento en que se producen ou pode proporcionar unha liquidación única. Algúns destes fondos pódense situar nun Acordo de Asesinato de Medicare para a Compensación dos Traballadores (WCMSAA), un plan destinado a reservar fondos para o futuro tratamento de lesións que resulten en complicacións a longo prazo. Medicare non vai pagar ata que os fondos no WCMSAA estean esgotado.
| Medicare pagará primeiro | Medicare vai pagar o segundo |
|---|---|
|
|
Beneficios para a saúde militar e de Medicare
Se es veterano, un membro de servizo activo ou un membro xubilado dos servizos uniformados, pode ter dereito a beneficios de saúde da Administración de Veteranos (VA) ou dun programa chamado TRICARE. Estes beneficios se coordinan con Medicare dun xeito único.
En primeiro lugar, os beneficios de VA só cobren os coidados recibidos nunha instalación autorizada por VA.
En segundo lugar, Medicare non pagará por coidados pagados por beneficios de VA e viceversa. Non hai un problema do pagador primario ou secundario aquí.
En terceiro lugar, TRICARE e Medicare traballan en concerto. Medicare actúa como principal contribuínte para os servizos cubertos por Medicare e TRICARE cobre todos os franquías de deducións ou coseguro de Medicare relacionadas con eses servizos. Cando un servizo non está cuberto por Medicare, TRICARE actuará como principal contribuínte.
Dependendo do coidado que reciba, é posible que tanto Medicare como TRICARE actúen como contribuíntes primarios ao mesmo tempo.
> Fontes:
> Medicare e outros beneficios para a saúde: a súa guía para quen paga primeiro. Centros de servizos de Medicare e Medicaid. https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/02179-Medicare-Coordination-Benefits-Payer.pdf.
> Panel de inscrición de Medicare. Centros para o sitio web de Medicare e Medicaid Services. https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/Dashboard/Medicare-Enrollment/Enrollment%20Dashboard.html. Actualizado xullo de 2016.
> Medicare secundario pagador. Centros para o sitio web de Medicare e Medicaid Services. https://www.cms.gov/Medicare/Coordination-of-Benefits-and-Recovery/Coordination-of-Benefits-and-Recovery-Overview/Medicare-Secondary-Payer/Medicare-Secondary-Payer.html. Actualizado o 30 de xaneiro de 2014.
> Compensación dos Traballadores Medicare establece acordos por separado. Centros para o sitio web de Medicare e Medicaid Services. https://www.cms.gov/Medicare/Coordination-of-Benefits-and-Recovery/Workers-Compensation-Medicare-Set-Aside-Arranjements/WCMSA-Overview.html. Actualizado o 18 de abril de 2016.