Varios Estados implementaron ou están a buscar 1332 exencións
A sección 1332 da Lei de coidados accesibles permitía a creación de 1332 exencións. Se o goberno federal aproba, 1332 exencións permiten aos Estados renunciar ou cambiar diversas disposicións da ACA para usar unha visión innovadora e específica do estado para a reforma sanitaria. Pero para protexer aos consumidores, o ACA inclúe estritas pautas en canto ao que se pode renunciar ás disposicións da ACA e esixe que os estados aseguren que a xente estará protexida polo menos na renuncia do mesmo xeito que na ACA.
Aínda que a ACA foi promulgada en 2010 ea maior parte das súas disposicións entraron en vigor en 2014, as primeiras datas efectivas para a exención de 1332 foron xaneiro de 2017. Só un Estado -Hawai- tivo unha exención de 1332 en vigor a partir de xaneiro de 2017, pero varios outros Os estados teñen perseguido as renuncias en 2017 e espérase que máis anos seguirán os seus pasos nos próximos anos.
Entón, mentres falamos de 1332 exencións foi en gran medida académico nos anos anteriores, é máis probable que apareza na conversación agora. Vexamos a forma en que funcionan 1332 renuncias, que estados poden (e non poden) facer con eles, e como se están implementando ata agora.
As regras básicas para as exencións de 1332
Cando a ACA foi redactada, os lexisladores recoñeceron que os estados teñen unha variedade de circunstancias únicas que poden non estar ben servidas por un enfoque de tamaño único. Ao mesmo tempo, tamén sabían que algúns estados preferirían unha visión moi remota para a reforma do coidado da saúde, o que deixaría aos consumidores pouco no camiño das proteccións regulatorias se os estados simplemente tiñan permiso para renunciar ás disposicións da ACA sen que se establezan pautas estritas o proceso.
Históricamente, antes de que a ACA crease un piso federal en termos de marco regulatorio básico, os estados estiveron por todo o mapa en canto a como regulaban o seguro de saúde. Algúns estados xa tiñan regulacións no lugar que superaban as regras da ACA (por exemplo, Nova York non permite que as primas sexan diferentes por idade, o que é máis estricto que o ACA; a regulación de Nova York estivo vigente desde a década de 1990).
No outro extremo do espectro, algúns estados preferiron adoptar un enfoque moito máis baseado no mercado, e pouco antes de que a ACA establecese as normas mínimas que se aplican en cada estado.
Así, mentres que a Sección 1332 da ACA permite aos Estados innovar e adoptar a súa propia visión para a reforma sanitaria, hai algunhas regras básicas que deben seguir. En primeiro lugar, só hai certas disposicións da ACA que se poden renunciar a unha exención de 1332. As seccións censurables inclúen:
- ACA Título I, Subtítulo D, Partes I e II. Estas seccións corresponden aos requisitos esenciais de prestacións sanitarias , os requisitos de valor actuarial (é dicir, a disposición ACA que require que todos os plans se axusten a categorías de bronce, prata, ouro, platino ou catástrofes), as regras que definen que os empresarios son considerados pequenos grupos, os requisitos de adecuación da rede, o requisito de pool de risco único (é dicir, a regra que require que un asegurador no mercado individual ou en grupo reducido poña todos os seus plans individuais e / ou pequenos nun grupo de riscos, vendidos ou fóra de intercambio) e os requisitos en función das funcións que deben realizar os intercambios baseados no estado.
- Sección 1402 da ACA. Esta sección corresponde ás reducións de custo compartido (RSC), que reducen os custos directos aos inscritos de baixa renda con plans de prata.
- Sección 36B do Código de ingresos internos. Esta sección está relacionada co crédito tributario Premium de ACA (subvención primaria) . Establece as regras en canto a quen é elegível para o crédito tributario superior, o que será o crédito tributario de cada un deles subvencionable e como se distribúe o crédito fiscal.
- Sección 4980H do Código de ingresos internos. Esta sección corresponde ao mandato do empresario da ACA, que esixe que os empregados con 50 ou máis empregados equivalentes a tempo completo ofrezan un seguro de saúde accesible e de custo mínimo ou que teñan que pagar unha posible sanción tributaria.
- Sección 5000A do Código de ingresos internos. Esta sección corresponde ao mandato individual da ACA, que require que a maioría dos estadounidenses manteñan a cobertura de seguro de saúde ou se enfronten a unha sanción impositiva.
Permitir que os estados renuncien a esas disposición sen dúbida dálles unha latitude significativa en canto aos cambios que poden facer. Pero moitas das proteccións importantes do consumidor de ACA non están nesas seccións censuradas. A disposición ACA que prohibe ás aseguradoras de rexeitar os solicitantes con condicións preexistentes (ou cobrándolles premios máis elevados) non se pode renunciar a unha exención de 1332, nin a prohibición da ACA de vida e os límites anuais de beneficios de saúde esenciais (aínda que como se mencionou anteriormente, é esencial as regras do beneficio sanitario pódense axustar).
Os Estados non poden axustar a regra de ACA que esixe que as aseguradoras permitan aos mozos adultos permanecer no plan de saúde dos pais ata os 26 anos (esta é unha disposición popular que os estados probablemente non queren renunciar de ningún xeito) e non poden renunciar ás regras xerais que prohiben discriminación baseada na historia clínica, discapacidade, raza, idade ou xénero.
Aínda que hai un alcance significativo en función do que se pode renunciar, a ACA tamén inclúe tres regras básicas que esencialmente esixen que os estados aseguren que os seus veciños non se agravarán baixo a exención do 1332 do que terían no ACA non adaptado. Para que unha aprobación da Sección 1332 sexa aprobada, o estado debe demostrar nas súas propostas de exención que, se a exención se implementa:
- A cobertura será polo menos tan completa como sería sen a exención.
- A cobertura será polo menos tan accesible como sería sen a exención.
- O número de persoas que terán cobertura unha vez que a exención estea en vigor debe ter polo menos tantos como tería cobertura sen a exención.
E unha cuarta regra garante que o goberno federal non se agravará baixo os termos da renuncia:
- A renuncia debe ser déficit neutral para o goberno federal.
Así, mentres os estados poden levar o diñeiro que terían recibido por subvencións premios e reducións de custos e usalo por outro propósito, por exemplo, o goberno federal non pode acabar gastando máis nun estado baixo a renuncia do que pasaría sen a renuncia.
Cales estados recibiron a aprobación federal para as súas retencións 1332?
Catro estados -Haaia, Alaska, Minnesota e Oregon- recibiron aprobación federal para as súas 1332 exencións a partir de novembro de 2017.
Hawai entrou en vigor en 2017 e permitiu ao Estado abandonar o seu intercambio de seguro de saúde para pequenas empresas. Hawai ten unha lei en vigor desde a década de 1970 que require que todos os empresarios (independentemente do grande que sexa o negocio) ofrezan cobertura a calquera empregado que traballa polo menos 20 horas por semana, ea cobertura do empregado non pode custar ao empregado máis que 1,5 por cento dos seus salarios. Esta é unha regra moito máis rigorosa, tanto en termos de accesibilidade como de cobertura aos empregados, que o ACA, eo goberno federal acordou que Hawai podería empregar unha exención de 1332 para eliminar a esixencia de ACA que os Estados mantiveron nos intercambios de seguros de saúde de pequenas empresas. .
En Alasca, Minnesota e Oregón, as exencións autorizadas de 1332 entrarán en vigor en xaneiro de 2018. Nos tres casos, a renuncia está a ser utilizada para permitir o financiamento federal dos programas de reaseguro baseados no estado. O reaseguro é un sistema polo cal unha entidade separada (o estado, nestes casos) acepta recoller o custo das reclamacións que excedan un certo importe en dólares e cubrir ata que alcancen outro importe en dólares. O resultado son menores premios, xa que as aseguradoras non están no gancho para o custo total das reclamacións de alto dólar (o ACA incluíu un programa de reaseguro nacional, pero foi temporal e só durou ata 2016).
Cando os premios diminuír, pasan dúas cousas máis:
- Entre as persoas que non reciben subsidios premios, máis xente compra un seguro xa que é máis accesible.
- E entre as persoas que reciben subvencións por premios, a cantidade que o goberno federal debe gastar nas subvencións diminuíu (isto é porque os subsidios por premios están deseñados para manter a cobertura a niveis que son considerados asequibles, cando as primas pre-subvencións son menores, as subvencións non ten que ser tan grande para obter a cantidade de subvencións ao mesmo nivel accesible).
Así, máis xente acaba cuberta cun programa de reaseguro no seu lugar, eo goberno aforra diñeiro en subvencións por premios. En Alasca, Minnesota e Oregón, os estados poderán usar o diñeiro que o goberno federal tería gastado con subvencións por premios e, no seu lugar, utilizalo para financiar o programa de reaseguro (isto é coñecido como "aforro de pasaxeiros"). Nos tres estados, os premios para 2018 son significativamente inferiores aos que terían que ter sen o programa de reaseguro e que se espera que provoque máis persoas con seguro de saúde.
Massachusetts tamén presentou unha exención de 1332 en setembro de 2017, buscando establecer un fondo de estabilización superior en lugar de pagamentos de redución de custos federales para o 2018. Pero os Centros de Servizos de Medicare e Medicaid determinaron que a proposta de exención presentouse demasiado tarde, non é hora de obtelo aprobado a tempo para o inicio da inscrición aberta o 1 de novembro de 2017 (en última análise, o goberno federal reduciu os fondos de redución de custos en outubro de 2017 ).
Estados que retiraron as súas propostas de exención de 1332
Catro estados-California, Vermont, Oklahoma e Iowa- enviaron 1332 exencións pero posteriormente decidiron non avanzar con eles.
California propúxose unha proposta de exención de 1332 que permitiría que os inmigrantes indocumentados adquirisen o seguro de saúde a cambio do intercambio estatal (ou sexa, sen subvencións a premios). Pero o estado retirou a proposta de exención a principios de 2017, porque estaban preocupados porque a Administración Trump podería empregar datos do intercambio estatal para rastrexar e deportar inmigrantes indocumentados.
Vermont presentou unha proposta de exención de 1332 a principios de 2016, solicitando permiso para non ter un pequeno porto de intercambio comercial (SHOP). A súa exención foi considerada incompleta, e non avanzaron por completala. Pero Vermont usou un enfoque directo para aseguradoras nas súas matriculacións de intercambio SHOP desde 2014. Vermont tamén considerou a utilización dunha exención de 1332 para establecer un sistema de pagador único que tiñan planeado implementar a partir de 2017, pero finalmente sacaron o enchufe sobre ese esforzo antes de presentar a proposta de exención, xa que determinaron que un sistema baseado no estado único pagador sería demasiado caro.
Iowa e Oklahoma enviaron 1332 propostas de exención en 2017 que pretendían implementar a tempo para 2018, coa esperanza de reducir os premios nos seus mercados de seguros individuais. A exención de Iowa alteraría considerablemente o mercado individual do estado, mentres que Oklahoma establecería un programa de reaseguro e o estado previsto seguiu cunha serie de futuras exenciones de 1.332 para realizar cambios de maior alcance. Pero as dúas propostas de exención foron retiradas polo Estado cando se fixo evidente que non se aprobaron a tempo para marcar a diferenza nos premios 2018.
Os detalles sobre as 1332 exencións que foron presentadas oficialmente a CMS, incluídas as que foron retiradas e aprobadas, están dispoñibles nesta páxina web de CMS.
E moitos outros estados están considerando 1332 exencións e xa promulgaron a lexislación para iniciar o proceso ou redactaron publicamente 1332 propostas de renuncia. Espere ver máis de todo isto en 2018.
> Fontes:
> Centros de servizos de Medicare e Medicaid, Centro de Información ao Consumidor e Supervisión de Seguros. Sección 1332: Exencións estatísticas de innovación.
> Cornell Law School, Instituto de Información Legal. 42 Código dos Estados Unidos § 18052 - Renuncia á innovación estatal
> HealthCare.gov. Ler a Lei de coidados de baixo custo.
> Howard, Heather. Fundación Robert Wood Johnson. Máis Sates Mirando á Sección 1332 Exencións. 6 de novembro de 2017.