Unha decisión que debe ser pesada coidadosamente
Se ten unha enfermidade hepática grave, como a enfermidade do fígado alcohólico ou a hepatite B ou C e necesitan unha cirugía non relacionada co fígado, as cousas poden complicarse. A decisión de proceder coa cirurxía neste escenario non se toma á vez. Os médicos deben ter en conta varios factores á hora de determinar o risco operativo e se experimentarán complicacións graves ou a morte por cirurxía.
Máis específicamente, en aqueles cuxa función hepática xa está comprometida por enfermidades agudas ou crónicas, a cirurxía pode suxerir as escalas a favor da descompensación do fígado ou o empeoramento das enfermidades do fígado, o fígado e a morte. Polo tanto, a cirurxía debe ser coidadamente considerada se ten enfermidade hepática.
Os factores que son avaliados en posibles candidatos cirúrxicos con enfermidade hepática inclúen o seguinte:
- agudeza, causa e gravidade da enfermidade do fígado
- tipo de cirurxía
- urxencia de cirurxía
- tipo de anestesia
- gotas intraoperatorias na presión arterial
Vexamos os diversos factores que os hospitalizadores, cirujanos, hepatólogos (especialistas no fígado) e outros membros do equipo de saúde consideran antes de determinar se unha persoa con enfermidade hepática é candidata á cirurxía.
Exame físico
Como se ve un candidato quirúrgico ou a súa presentación clínica antes da cirurxía é unha parte importante na avaliación do risco cirúrxico nas persoas con enfermidade hepática.
Normalmente, un médico buscará os seguintes signos e síntomas que son indicativos de hepatite aguda:
- náuseas
- ictericia
- vómitos
- suores nocturnos
- prurite (picazón)
- perda de peso
Nas persoas con cirrose , moitos dos seguintes signos aparecen segundo a hipertensión portal e indican un pronóstico máis pobre e suxiren unha cirrosis descompensada.
- aumento na circunferencia abdominal (indicativo de ascites )
- aumento de peso (indicativo de ascites)
- cambios na memoria (indicativo de encefalopatía hepática )
- sangrado gastrointestinal recente (indicativo de hemorragia variceal)
- Cambios no ciclo do sono-estela
- ictericia (amarillento dos ollos, pel e outras membranas mucosas)
Moitas persoas con cirrosis experimentan cambios nos patróns de sono. Estes cambios foron atribuídos clásicamente á encefalopatía hepática e ao metabolismo hepático da melatonina . Con todo, aínda non debemos esclarecer a fisiopatoloxía exacta destes trastornos do soño.
Severidade da enfermidade hepática
As persoas con hepatite aguda ou cirrose descompensada, así como insuficiencia hepática aguda, non deben someterse a cirurxía. Isto ten sentido porque non quere que o paciente teña severamente prexudicado o funcionamento do fígado ao momento da cirurxía. En xeral, a presenza de cirrosis inflúe negativamente nos resultados cirúrxicos. Os mellores candidatos para a cirurxía inclúen persoas con hepatite crónica e sen función do fígado descompensado.
En canto á cirurxía electiva, a cirrose ea hepatite aguda son motivos definitivos para evitar a cirurxía. Se ten unha enfermidade hepática grave, debe evitar a cirurxía cando sexa posible.
Tres métodos diferentes de puntuación baseados na evidencia empréganse para facer que o proceso de determinar se unha persoa con enfermidade hepática é un bo candidato para a cirurxía: a puntuación Child-Pugh, a puntuación de Modelos para a Enfermidade do Fígado Final (MELD) ea medición do hepático gradiente de presión venosa (HVPG).
Cabo destacar que o HVPG só se usa en grandes centros médicos académicos e non está dispoñible en todas partes. Con todo, é moi bo prever pronóstico ou resultados clínicos.
Fluxo sanguíneo hepático
Probablemente o máis grave que poida ocorrer durante a cirurxía nas enfermidades do fígado é a diminución do fluxo de sangue oxigenado ao fígado. Este fluxo sanguíneo diminuído conduce á isquemia hepática e á necrose (morte de células do fígado), o que pode levar a descompensación ou falla no fígado, así como a liberación de mediadores inflamatorios que poden provocar a falla de múltiples órganos.
Normalmente, as arterias proporcionan sangue oxigenado aos órganos.
No entanto, no fígado, a subministración de sangue oxigenado procede tanto da arteria hepática como da vea do portal. De feito, a vea do portal proporciona a maior parte do sangue oxigenado na maioría das persoas.
Durante a cirurxía, a presión arterial e a saída cardíaca caen. Estas gotas reducen o fluxo de sangue oxigenado ao fígado. Normalmente, a arteria hepática dilátase ou se expande para retirar a folga e compensar a diminución do fluxo de sangue oxigenado ao fígado a través da vea do portal. Non obstante, nas persoas con cirrose, os cambios crónicos na arquitectura do fígado, como a fibrose e a nodularidade, desordenan a capacidade da arteria hepática para dilatarse e aumentar o fluxo de sangue oxigenado ao fígado. Adicionalmente, os anestésicos tamén interfiren coa dilatación compensatoria da arteria hepática que compoñen o problema.
Noutras palabras, as persoas con cirrosis teñen problemas para compensar as pingas no fluxo sanguíneo ao fígado, que é causada pola cirurxía e anestesia, así como tamén pola alteración da arquitectura do fígado. Sen un fluxo axeitado de sangue oxixenado ao fígado durante a cirurxía, unha persoa pode sufrir un dano e insuficiencia hepática grave.
Tipo de Cirurxía
Antes de que unha persoa con enfermidade do fígado estea operada, é importante considerar se o tipo específico de cirurxía realizada coloca á persoa nun risco aínda maior de complicacións.
Durante a cirurxía abdominal (creo laparotomía), calquera contacto directo cos vasos sanguíneos do fígado pode provocar máis traumas e danos no fígado. Por outra banda, picar ao redor destes vasos sanguíneos pode reducir aínda máis o fluxo sanguíneo ao fígado durante a cirurxía.
As persoas con enfermidades hepáticas graves, como a cirrose, que precisan unha cirurxía de urxencia por insulto circulatorio, como a sepsis ou o trauma, corren risco de morrer despois do procedemento.
A cirurxía cardiovascular tamén interfire co fluxo sanguíneo ao fígado e agrava o problema. Adicionalmente, os presorres (medicamentos que se administran para aumentar a presión arterial durante o período perioperatorio) e a derivación cardiopulmonar poden empeorar a lesión hepática.
Como se mencionou anteriormente, os anestésicos tamén poden reducir a presión sanguínea eo fluxo sanguíneo ao fígado e contribuír a danos no fígado. Ademais, nas persoas con enfermidade hepática, os anestésicos poden permanecer máis longos e non se metabolizan de forma tan fácil, o que resulta nunha maior duración da acción.
Conclusión
En primeiro lugar, se as enzimas do fígado só están elevadas pero a súa enfermidade do fígado está controlada de outro xeito, pode ser un bo candidato para a cirurxía. En segundo lugar, se ten hepatite crónica con función hepática relativamente boa, aínda pode ser un bo candidato para a cirurxía. En terceiro lugar, se ten hepatite alcohólica e deixou de beber por algún tempo e non ten ningún problema na enfermidade, pode ser un bo candidato quirúrgico.
Teña en conta que só porque tes cirrose non significa que non podes ter cirurxía. Non obstante, a presenza de cirrosis afecta definitivamente aos resultados e, polo tanto, non se debe descompensar no momento da cirurxía (creo ictericia, ascite, gastrointestinal ou varicela, sangrado, etc.).
Se tes hepatite aguda ou cirrose descompensada, a cirurxía é unha mala idea. É mellor pensar no fígado en persoas con enfermidades hepáticas graves como a hepatite ou a cirrose como un xigante durmido. Esencialmente, os cirurxiáns están operando en torno a un xigante durmido, e os flare-ups ou a función hepática inhibida secundaria á cirrosis descompensada fan deste xigante durmido moi inquedo.
As consecuencias da cirurxía nas enfermidades hepáticas poden ser bastante graves. Algunhas persoas experimentan insuficiencia hepática e morren logo da cirurxía. Deste xeito, a recomendación para realizar cirurxía en persoas con enfermidade hepática é moi coidada polo seu equipo sanitario. Ademais, como paciente, tamén debe proporcionar o consentimento informado ou aceptar o procedemento.
Debe pedirlle que brinde un consentimento informado só despois de que o seu médico eo seu equipo de saúde describan por completo os riscos, beneficios e consecuencias do procedemento. Lembre que ter a cirurxía tamén é unha decisión que fai.
Fontes
Bacon BR. Cirrose e as súas complicacións. En: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. Eds. Principios de Medicina Interna de Harrison, 19e . Nova York, NY: McGraw-Hill; 2015.
Os editores. A práctica da medicina. En: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. Eds. Principios de Medicina Interna de Harrison, 19e . Nova York, NY: McGraw-Hill; 2015.
Montagnese S, De Pitta C, De Rui M, et al. Anomalías de repouso do sono nos pacientes con cirrose. Hepatoloxía . 2014; 59 (2): 705-712.
Qamar AA, Grace ND. Capítulo 53. Avaliación preoperatoria da enfermidade hepática. En: McKean SC, Ross JJ, Dressler DD, Brotman DJ, Ginsberg JS. eds. Principios e práctica da Medicina Hospitalaria . Nova York, NY: McGraw-Hill; 2012.