O estudo COURAGE desafía o uso de stents en pacientes con CAD estables
O uso rutineiro de stents en pacientes con arteria coronaria estable (CAD) foi fortemente retado no xuízo COURAGE, informado por primeira vez en 2007. Neste proceso, os pacientes con CAD estable foron aleatorizados para recibir terapia médica ideal por si só ou terapia médica ideal xunto con stents. O estudo non mostrou diferenza nos resultados entre os dous grupos despois de 4,6 anos.
Resistencia aos resultados da proba COURAGE
Os resultados do ensaio COURAGE deberían facer que todos os cardiólogos se revalúen cando usan stents e en que pacientes. Pero moitos cardiólogos non cambiaron as súas prácticas en relación aos stents. O seu razoamento foi que moitos crían que a apertura de bloqueos con stents simplemente debe ser máis eficaz que a terapia médica na prevención de ataques cardíacos e morte. Polo tanto, os resultados de COURAGE deben estar errados. Creron que era probable que o seguimento a longo prazo revelase a verdade.
Pero en novembro de 2015 publicáronse os resultados finais a longo prazo de COURAGE. Despois de case 12 anos de seguimento, os stents aínda non proporcionaron ningún beneficio sobre a terapia médica óptima.
Detalles da proba COURAGE
No proceso de COURAGE, 2.287 pacientes con CAD estable (CAD "estable" significa que non se produce síndrome coronario agudo ) foron asignados aleatoriamente para recibir unha terapia farmacolóxica ideal só ou unha terapia farmacolóxica ideal xunto con stents.
A incidencia dos seguintes ataques cardíacos e mortes foi tabulada.
Non houbo diferenza nos resultados entre os grupos. Non obstante, os pacientes que recibiron stents tiveron un mellor control dos seus síntomas de angina que os pacientes con terapia farmacolóxica, pero o seu risco de infarto e morte non mellorou.
A análise de seguimento de 2015 analizou as diferenzas de mortalidade a longo prazo entre os dous grupos. Despois dunha media de 11,9 anos, non houbo diferenza significativa. Vinte e cinco por cento dos pacientes que recibiron stents morreron, en comparación co 24 por cento dos pacientes tratados con terapia médica por si só.
Os investigadores observaron numerosos subgrupos de pacientes para ver se algún subconxunto podería ter mellorado con stents. Non atoparon ningún que fixo.
Cando se usan stents?
Parece claro que os stents non deben ser usados como terapia de primeira liña en CAD estable para evitar ataques cardíacos porque os stents non son máis efectivos para evitar ataques cardiacos nesta circunstancia que unha terapia médica óptima. En realidade, hai unha pregunta real sobre o que son útiles para o tratamento da angina estable .
Os stents deberían empregarse en CAD estable, só cando se produza unha angina significativa a pesar da terapia médica óptima.
Como se poden explicar os resultados COURAGE?
Os resultados do xuízo COURAGE son compatibles co novo pensamento sobre CAD e como se producen os ataques cardíacos. Os ataques cardíacos non son causados por unha placa estable que crece gradualmente para bloquear unha arteria. En lugar diso, son causados por unha placa que se rompe parcialmente, provocando así a formación repentina dun coágulo dentro da arteria, que de súpeto bloquea a arteria.
A ruptura ea coagulación probablemente sexan máis probables que ocorran nunha placa que está a bloquear só o 10 por cento da arteria como a que está bloqueando o 80 por cento.
Estendendo as placas "significativas" axudarán a aliviar a angina causada polo bloqueo. Pero, ao parecer, non vai reducir o risco de ataques cardíacos agudos, especialmente porque moitos destes ataques cardíacos están asociados con placas que os cardiólogos tradicionalmente chaman "insignificantes".
Previr a ruptura aguda das placas, e así evitar ataques cardíacos, é cada vez máis un problema médico en lugar dun "problema de canalización". É mellor tratado con drogas e cambios de estilo de vida .
"Estabilizar" as placas da arteria coronaria (facéndolles menos probabilidades de ruptura) require un control agresivo do colesterol, a presión arterial e a inflamación. Tamén require o exercicio regular e facer que a coagulación sexa menos probable. A medicación agresiva incluirá aspirina, estatinas, bloqueadores beta e medicación para a presión arterial (cando sexa necesario).
Se ten CAD estable ou non é necesaria unha endoprótesis para tratar a súa angina, para que realmente prevexa ataques cardíacos terá que estar con esta terapia médica agresiva. Debe estar seguro de falar co seu cardiólogo o que constituiría unha terapia médica óptima no seu caso.
> Fontes:
> Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, et al. Terapia médica óptima con ou sen ICP para unha enfermidade coronaria estable. N Engl J Med 2007; DOI: 10.1056 / NEJMe070829.
> Borden WB, Redberg RF, Mushlin AI, e outros. Patróns e intensidade da terapia médica en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea. JAMA 2011; 305: 1882-1889.
> Sedlis SP, Hartigan PM, Teo KK, e outros. Efecto da PCI sobre a supervivencia a longo prazo en pacientes con enfermidade cardíaca isquémica estable. New England Journal of Medicine . 2015; 373 (20): 1937-1946. doi: 10.1056 / nejmoa1505532.