Unha ollada máis atenta ás orientacións clínicas
Cando o hipertiroidismo non se controla durante o embarazo, asóciase cunha variedade de complicacións, incluído o aborto involuntario, a hipertensión inducida polo embarazo, o nacemento prematuro, o baixo peso ao nacer, a restrición do crecemento intrauterino, o mortinato, a tormenta tiroidea e a insuficiencia cardíaca congestiva materna. Polo tanto, o diagnóstico e tratamento axeitados da enfermidade de Graves e do hipertiroidismo durante o embarazo son esenciais.
Segundo as "Directrices da Asociación Americana de Tiroides para o Diagnóstico e Xestión da Enfermidade Tiroide durante o Embarazo e no Postparto" de 2011 , as mulleres que tiveron a enfermidade de Graves deben concibir só despois de que sexan eutiroides, que se definen como tiros normais . As Directrices recoméndase a contracepción ata que isto sexa alcanzado e recomenda que os médicos ofrezan asesoramento ás mulleres sobre as implicacións do tratamento nos plans de concepción.
En concreto, as Directrices recomendan que os pacientes con enfermidades de Graves reciban terapia ablativa con cirurxía ou iodo radioactivo (RAI) ou fármacos antitioideos .
As Directrices recomendan a cirurxía para unha muller que teña altos niveis de anticorpo de receptor de TSH (TRAb) e que está a planear quedar embarazada dentro de dous anos. O motivo é que os niveis de TRAb tenden a subir despois da RAI e permanecen elevados.
Se a RAI se realiza, unha proba de embarazo debería realizarse 48 horas antes da administración RAI.
Tras a cirurxía ou a RAI, as Directrices recoméndanse esperar por seis meses para concibir, para que unha muller poida obter unha dose estable de substitución da hormona tiroidea , con niveis de TSH obxectivo entre .3 e 2.5.
Para medicamentos antitiroideos, as mulleres deben ser informadas sobre os riscos asociados co propiltioracilo (PTU) e methimazol, e se se usan estes medicamentos, a PTU debería utilizarse no primeiro trimestre do embarazo.
Methimazole (marca: Tapazole) presenta risco para o feto se se usa no primeiro trimestre. As Directrices tamén recomendan considerar a suspensión da PTU despois do primeiro trimestre e cambiar a methimazol, para diminuír o risco de enfermidade hepática asociada a PTU .
Tratando o hipertiroidismo das graves durante o embarazo
O tratamento primario para o hipertiroidismo durante o embarazo son fármacos antitiroideos . Con todo, do 3% ao 5% dos pacientes teñen efectos secundarios relacionados coas drogas, como reaccións alérxicas e erupcións cutáneas.
Porque as drogas antitioideos cruzan a placenta, hai que ter coidado co uso de fármacos antitiroideos durante o embarazo. En particular, a principal preocupación é a capacidade do methimazol para causar malformacións conxénitas; estas complicacións non están asociadas co uso da PTU. A PTU, no entanto, suxeita un risco de toxicidade hepática e as Directrices recomendan que se use o PTU no primeiro trimestre e que os pacientes poidan cambiar a metimazol despois do primeiro trimestre.
Os bloqueadores beta non adoitan ser recomendados durante o embarazo, xa que están asociados coa restrición de crecemento intrauterino, baixa frecuencia cardíaca fetal e hipoglicemia nos recien nacidos.
Drogas antitioideos durante o embarazo
As Directrices recomendan que a muller que tome fármacos antitioideos durante o embarazo se realice de forma regular o control de T4 e TSH gratuítos, de forma que os valores de T4 libres permanezan na ou só por riba do límite superior do normal, mentres se toma a dose máis baixa posible de fármacos antitiroideos.
T4 e TSH gratuítos deben medirse cada dúas a catro semanas ao inicio do tratamento e cada catro ou seis semanas despois, para alcanzar os niveis de sangue diana. Normalmente, porque o hipertiroidismo normalmente se normaliza durante o embarazo, as drogas antitioideos poden terminar sendo interrompidas no terceiro trimestre en ata un 20% a 30% dos pacientes.
As Directrices recomendan que as mulleres que teñan altos niveis de anticorpo de receptor de TSH continúen co tratamento con fármacos antitiroideos ata o parto.
Tiroideectomía para a enfermidade de graves durante o embarazo
Se unha muller é alérxica ás drogas antitioideos, require altas doses para controlar o hipertiroidismo ou non está a seguir a súa terapia farmacolóxica, as Directrices indican que debe considerarse a tireoidectomía.
Se se necesita a cirurxía tiroidea, coñecida como tiroidectomía , o tempo ideal é durante o segundo trimestre do embarazo.
No momento da cirurxía, os niveis de RBP deben medirse para avaliar o risco potencial de hipertiroidismo no feto. As Directrices recomendan a preparación cun bloqueador beta e un pequeno curso de solución de iodio potásico antes da cirurxía tirooidectomía .
Riscos fetales en mulleres embarazadas con hipertiroidismo de graves actuais
Existen varios riscos para o feto dunha muller con hipertiroidismo de Graves activo , incluíndo:
- hipertiroidismo fetal
- hipertiroidismo neonatal
- hipotiroidismo fetal
- hipotiroidismo neonatal
- hipotiroidismo central
Os factores que poden afectar o risco fetal inclúen:
- O control deficiente do hipertiroidismo durante o embarazo, que pode causar hipotiroidismo central transitorio no feto.
- altas doses de drogas antitioideos, que poden causar hipotiroidismo fetal e neonatal.
- Niveis elevados de SGA entre 22 e 26 semanas de gestación, que poden causar hipertiroidismo fetal ou neonatal .
Segundo as Directrices, máis do 95% das mulleres con enfermidade de Graves teñen evidencia de TRP, mesmo despois da terapia ablativa, e debe monitorearse TRAb en mulleres embarazadas :
- con hipertiroidismo activo;
- que previamente recibiu tratamento RAI ;
- cunha historia de entregar un bebé con hipertiroidismo; e
- que tiña unha tiroideectomía durante o embarazo, para tratar o hipertiroidismo.
O hipertiroidismo fetal e neonatal ocorre entre o 1% e o 5% de todas as mulleres embarazadas cunha historia activa ou pasiva do hipertiroidismo de Graves e está asociada a varias complicacións.
Nunha muller embarazada que ten unha historia activa ou pasada da enfermidade de Graves, a presión arterial debida medir entre 20 a 24 semanas de gestación. Segundo as Pautas, un valor que supera tres veces o límite superior do normal considérase un marcador para o seguimento do feto, que inclúe idealmente un médico especializado en medicina materno-fetal.
Se se require seguimento, os ultrasóns deben realizarse para monitorear o desenvolvemento fetal.
Fonte:
Stagnaro-Green, Alex, et. al. "Pautas da Asociación Americana de Tiroides para o Diagnóstico e Xestión da Enfermidade Tiroide durante o embarazo e no parto". Tiroide . Volume 21, número 10, 2011