Identificación das causas e selección dun novo réxime de drogas
O fracaso do VIH ocorre cando se determina que os fármacos antirretrovirales son incapaces de acadar os obxectivos da terapia: a supresión da actividade viral do VIH ou a restauración da función inmune para evitar infeccións oportunistas . Un fallo no tratamento pode clasificarse como virológico (pertencente ao virus), inmunolóxicos (pertencentes ao sistema inmunitario), ou ambos.
Cando se produce un fracaso no tratamento, o primeiro paso é identificar o factor ou os factores que poden contribuír ao fallo, que poden incluír:
- Adopción de drogas subóptimas
- Resistencia á droga adquirida
- Falla (s) do tratamento previos
- Mala adherencia ás restricións alimentarias
- Un baixo CD4 de pre-tratamento
- Cofeccións (como a hepatite C ou a tuberculose)
- Interaccións farmacolóxicas
- Problemas coa absorción de drogas ou o metabolismo
- Efectos secundarios de drogas, que poden afectar a adherencia
- A depresión non tratada ou o uso de sustancias, o que tamén pode afectar a adherencia
Fallo virolóxico
A falla virolóxica defínese como a incapacidade de acadar ou manter unha carga viral do VIH de menos de 200 copias / ml. Isto non significa que a persoa cambie inmediatamente a terapia se a carga viral cae por baixo de 200. Simplemente serve como a medida pola cal un médico pode facer un xuízo clínico informado unha vez que as prácticas de adherencia e dosificación de pacientes están aseguradas.
Do mesmo xeito, a definición non debería suxerir que sexa aceptable manter unha supresión viral inferior á óptima. Mesmo as cargas virales "indetectables" (é dicir, 50-199 copias / mL) deben ser preocupantes, con estudos recentes que suxiren que a actividade viral persistente e de baixo nivel durante un período de seis meses pode aumentar o risco de falla virolóxica nun ano por preto de 400%.
(En contraste, "virxes" ocasionais de virus non adoitan ser preditivos dun fallo virológico).
A adherencia de drogas inadecuada e a resistencia adquirida aos medicamentos considéranse hoxe as dúas principais causas de insuficiencia virológica, particularmente na terapia de primeira liña. Segundo a investigación, unha media de un de cada catro pacientes experimentará un fracaso como consecuencia dunha mala adherencia, mentres que entre un 4% e un 6% dos pacientes falla debido a unha resistencia adquirida a medicamentos.
Se a falta de adhesión é o corazón do fracaso, é importante que o médico eo paciente identifiquen calquera causa subxacente. En moitos casos, a simplificación da terapia (por exemplo, a redución da carga das píldoras, a frecuencia de dosificación) pode axudar a minimizar as barreiras funcionais á adherencia. Tamén se deben abordar as cuestións de abuso de sustancias ou substancias, con referencias feitas a centros de tratamento ou conselleiros de apoio, se fose necesario.
Aínda que se confirma o fallo virolóxico mediante probas de resistencia xenética , é importante corrixir calquera problema de adherencia antes de avanzar cunha nova terapia. A non ser que a adherencia sexa abordada como unha faceta continua da xestión do VIH, a probabilidade de que se repita o risco será alta.
Terapia cambiante despois dun fallo virolóxico
Un fallo virológico significa que unha subpoblación de virus dentro do "grupo viral" do paciente é resistente a un ou varios fármacos.
Se se deixa cultivar, o virus resistente construirá resistencia sobre a resistencia ata que se produza un fallo de varias drogas.
Se se sospeita a resistencia ao fármaco ea carga viral do paciente é superior a 500 copias / ml, recoméndase a proba de resistencia xenética . As probas realízanse mentres o paciente aínda está tomando o réxime de falla ou dentro de catro semanas de interrupción da terapia. Isto, xunto cunha revisión da historia do tratamento do paciente, axudará a orientar a elección da terapia avanzando.
Unha vez que se confirma a resistencia ao fármaco, é importante cambiar a terapia o máis axiña posible para evitar que se desenvolvan mutacións máis resistentes ás drogas.
O ideal sería que o novo réxime contivese polo menos dous medicamentos activos, preferentemente tres. Non se recomenda a adición dun medicamento activo único, xa que só pode aumentar o desenvolvemento da resistencia ás drogas.
A selección de fármacos debe basearse nunha revisión especializada para avaliar a posible resistencia do fármaco de clase transversal ou para determinar se determinadas drogas poderían continuar a súa utilidade a pesar da resistencia parcial .
A investigación mostrou que os pacientes tenden a responder mellor ás terapias posteriores. Isto pode deberse ao feito de que os pacientes generalmente teñen un maior número de CD4 / menor carga viral ao iniciar unha nova terapia ou que os fármacos de nova xeración son simplemente mellores no tratamento de pacientes con profundidade resistencia. Os estudos tamén demostraron que os pacientes que fracasaron a terapia debido a unha mala adherencia adoitan mellorar as taxas de adherencia na terapia de segunda liña.
Non obstante, é importante notar que a supresión viral completa pode non ser posible en todos os pacientes, especialmente aqueles que estiveron en múltiples terapias ao longo de anos. Nestes casos, a terapia sempre debe ser continuada co obxectivo de garantir a toxicidade mínima de drogas e preservación do contador CD4 do paciente.
En pacientes con CD4 con menos de 100 células / ml e poucas opcións de tratamento, a adición de outro axente pode axudar a reducir o risco de progresión inmediata da enfermidade.
Fallo inmunolóxico
A definición dun fallo inmunolóxico é considerablemente máis obtusa, con algúns que a describen como
- a incapacidade de aumentar o CD4 dun paciente por riba dun limiar específico (por exemplo, máis de 350 ou 500 células / ml) malia a supresión viral, ou;
- a incapacidade de aumentar o CD4 dun paciente por unha certa cantidade superior aos niveis de pretratamento malia a supresión viral.
Aínda que os datos seguen sendo moi variables, algúns estudos suxeriron que a proporción de pacientes con conteo anormalmente baixo de CD4 malia a supresión viral pode ser tan alta como o 30%.
A dificultade para abordar un fallo inmunolóxico é que se asocia con máis frecuencia a unha baixa cantidade de CD4 previos ao tratamento ou a un baixo número de CD4 "nadir" (é dicir, a conta CD4 máis baixa e histórica contada). Simplemente, canto máis se comprometa o sistema inmunolóxico dun paciente antes da terapia, máis difícil é restaurar esa función inmune.
É por iso que as directrices actuais do VIH recomendan a iniciación precoz da terapia cando a función inmune aínda está intacta.
Por outra banda, a insuficiencia inmunolóxica pode ocorrer mesmo con maiores conteos de CD4 pre-tratamento. Isto pode ser o resultado de cofeccións pasadas ou activas, maior idade ou mesmo o impacto da inflamación persistente causada polo propio VIH. Noutros momentos, non hai ningunha razón clara por que isto ocorre.
Aínda máis problemático é o feito de que non hai consenso real sobre como tratar un fallo inmunolóxico. Algúns tratadores suxiren cambiar a terapia ou engadir un axente antiretroviral adicional, aínda que non hai probas de que isto teña ningún impacto real.
Non obstante, se se identifica un fallo inmunolóxico, os pacientes deben ser avaliados de maneira completa se existen
- calquera medicamento concomitante que poida diminuír a produción de glóbulos brancos (especialmente células T CD4 + ), substituíndo ou interrompendo as drogas sempre que sexa posible, ou;
- todas as cofeccións non tratadas ou as condicións médicas graves que poden contribuír á baixa resposta inmunolóxica.
Hai que investigar varias terapias inmunitarias, aínda que actualmente non se recomenda ningunha parte do contexto dun ensaio clínico.
> Fontes:
> Departamento de Saúde e Servizos Humanos de EE. UU. (DHHS). "Xestión do tratamento-Paciente con experiencia: Fallo Virológico e Inmunolóxico". Rockville, Maryland; accedeu o 21 de febreiro de 2014.
> Paredes, R .; Lalama, C .; Ribaudo, J .; et al. "Variantes de VIH-1 resistentes ás drogas minoritarias preexistentes, adherencia e risco de fracaso no tratamento antirretrovírico". Journal of Infectious Diseases . Marzo de 2010; 201 (5): 662-671.
> Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; et al. "Falla virolóxica por viremia persistente de baixo nivel nunha cohorte de pacientes con VIH positivos: resultados de 12 anos de observación". Enfermidades infecciosas clínicas. Novembro de 2013; 57 (10): 1489-96.
> Hammer, S .; Vaida, F .; Bennett, K .; et al. "Dobre vs un único inhibidor da proteasa despois da insuficiencia do tratamento antirretrovírico: un ensaio aleatorio". Journal of the American Medical Association (JAMA) . 10 de xullo de 2002; 288 (2): 169-180.
> Gazzola, L .; Tincati, C .; Bellistri, G .; et al. "A ausencia de recuperación do contador de células T CD4 + a pesar da recepción da terapia antiretroviral altamente supresora virologicamente: risco clínico, lagoas inmunolóxicas e opcións terapéuticas." Enfermidades Infecciosas Clínicas. Febreiro de 2009; 48 (3): 328-337.