A hepatitis C é unha enfermidade infecciosa que afecta ao fígado, que é transmitida polo virus da hepatitis C (HCV) e é unha das principais causas de hospitalización e morte entre as persoas con VIH.
A Asociación Americana para o Estudio das Enfermidades hepáticas (AASLD) informa que a hepatite viral -que inclúe a hepatite A, B e C- é a principal causa de morte en todo o mundo, coa perda de vida superior á da SIDA , a tuberculose ea malaria .
Actualmente non hai vacina para a hepatite C.
Coinfección por VIH / HCV
A prevalencia de coinfección do VIH / HCV tende a variar segundo o estudo, pero a investigación suxire que a taxa de infección por VHC entre as persoas con VIH é tan alta como o 30 por cento en EE. UU. E Europa. Globalmente, a carga global de VIH / HCV é de aproximadamente 4-5 millóns de persoas, ou entre o 10-15 por cento da poboación do VIH.
Os usuarios de drogas de inxección (IDU) teñen o maior risco para a coinfección por VIH / HCV, cunha prevalencia que varía de 82 a 93 por cento. Por contra, a coinfección por medio da transmisión sexual é de aproximadamente o 9 por cento.
Aínda que os homes que teñen sexo con homes (MSM) non inherentemente teñen un maior risco para a infección polo VHC, o risco pode aumentar ata un 23 por cento no MSM con comportamentos de alto risco, como varios socios sexuais, sexo en grupo ou Ata compartiron medicamentos nasal ou anormalmente.
As persoas coinfectadas xeralmente teñen máis carga viral do VHC que as súas contrapartes monoinfectadas, obtendo unha progresión acelerada á fibrose , cirrose e carcinoma hepatocelular (o tipo máis común de cancro de fígado).
Ademais, as persoas coinfectadas teñen un triple risco maior de hepatotoxicidade relacionada con antiretroviral (toxicidade hepática) que aqueles con VIH só.
Estas cifras demostran a necesidade dunha maior identificación do VHC entre as persoas con VIH, así como tratamentos máis efectivos para a infección do VHC ou, polo menos, a progresión da enfermidade lenta.
Cando comezar o tratamento
Cando comezar o HCV pode ser un problema complicado. En xeral, o tratamento de HCV está indicado en individuos con probas de anomalías hepáticas asociadas ao VHC. O Departamento de Saúde e Servizos Humanos de EE. UU. (DHHS) recomenda actualmente que se inicie un tratamento con HCV en individuos con coinfección que teñan fibrosis significativa e teñen un maior risco para o desenvolvemento da cirrose.
Debido ao potencial significativo de efectos secundarios de drogas, xunto co feito de que o tratamento non garante totalmente a autorización de HCV, a decisión de tratar baséase en gran medida na dispoñibilidade do paciente, así como a avaliación dos indicadores pronósticos para o éxito do tratamento (por exemplo, xenotipo HCV , HCV carga viral ).
Non obstante, é importante ter en conta que a mellora continua dos medicamentos contra o VHC reduce rápidamente as barreiras ao tratamento, e os beneficios da terapia superan as consecuencias potenciais.
O DHHS recomenda tamén o uso da terapia antiretroviral combinada (ART) en todas as persoas coinfectadas independentemente do reconto de CD4 , o que demostrou que retarda a progresión da enfermidade asociada ao VHC. Ademais:
- Para as persoas con conteos CD4 baixos (menos de 200 células / ml), o tratamento con HCV debe atrasarse ata que o CD4 aumenta. A selección de medicamentos antirretrovirales está íntegramente dependente das posibles interaccións farmacolóxicas, así como das toxicidades superpuestas. (A principal preocupación é que algunhas das drogas utilizadas no tratamento do VHC se metabolizan nas mesmas vías que algúns antirretrovirales, reducindo a eficacia do fármaco tanto ao aumentar o risco de efectos secundarios).
- Para os individuos xa con ART, debe considerarse a revisión do tratamento para minimizar os posibles efectos secundarios, cos beneficios de cambiar de novo as preocupacións sobre o potencial desenvolvemento da resistencia ao VIH .
- Para individuos non tratados con conteos CD4 de máis de 500 células / ml, os médicos poden optar por demora ART ata a finalización do tratamento con HCV.
Descrición xeral das opcións de medicación HCV
A columna vertebral do tratamento con HCV foi durante moito tempo a combinación de interferón alfa pegilado (ou PEG-IFN) e ribavirina . PEG-IFN é unha combinación de tres antivirales que provocan células para producir unha gran cantidade de enzimas capaces de matar tanto o virus como as células hospedadas infectadas.
Ribavirin, outro axente antivírico, interfire co metabolismo de RNA necesario para a replicación viral.
Os antivirales de acción directa máis recentes (DAA) son cada vez máis capaces de tratar unha variedade de xenotipos de hepatite C sen o uso de PEG-INF e, en moitos casos, ribavirina. Ao facelo, os efectos secundarios asociados á terapia con HCV son moi reducidos, como é a duración do tratamento.
Entre as DAA actualmente aprobadas utilizadas no tratamento da infección crónica por hepatitis C (por orde de aprobación da FDA):
| Drogas | Aprobado para | Prescrito con | Dosificación | Duración |
| Epclusa (sofosbuvir + velpatasvir) | genotipos 1, 2, 3, 4, 5 e 6 cos nosos sen cirrose | ribavirina en casos de cirrose descompensada e sen ribavirina en todos os outros casos | unha tableta diariamente con ou sen comida | 12-16 semanas |
| Zepatier (elbasvir + grazoprevir) | xenotipos 1 e 4 con ou sen cirrosis | ribavirina ou sen ribavirina, dependendo do xenotipo e do historial de tratamento | unha tableta diariamente con ou sen comida | 12-16 semanas |
| Daklinza (daclatasvir) | genotipos 3 sen cirrosis | Sovaldi (sofosbuvir) | unha tableta diaria con comida | 12 semanas |
| Technivie (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir) | genotipos 4 sen cirrosis | ribavirina | Dúas tabletas diarias con comida | 12 semanas |
| Viekira Pak (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir, co-envasado con dasabuvir) | genotipos 1 con ou sen cirrosis | ribavirina ou tomado por conta propia, onde se indique | dúas tabletas de ombitasvir + paritaprevir + ritonavir tomadas unha vez ao día con alimentos, máis unha tableta de dasabuvir tomada dúas veces ao día con comida | 12-24 semanas |
| Harvoni (sofosbuvir + ledipasvir) | xenotipo 1 con ou sen cirrosis | tomado por si mesmo | unha tableta diariamente con ou sen comida | 12-24 semanas |
| Sovaldi (sofosbuvir) | xenotipos 1, 2, 3 e 4 con cirrose, incluíndo aqueles con cirrose ou carcinoma hepatocelular (HCC) | peginterferon + ribavirina, ribavirina só, ou Olysio (simeprevir) con ou sen ribavirina, indicado | unha tableta diariamente con ou sen comida | 12-24 semanas |
| Olysio (simeprevir) | xenotipo 1 con ou sen cirrosis | peginterferon + ribavirin ou Sovaldi (sofosbuvir), onde se indique | unha cápsula cada día con comida | 24-48 semanas |
Efectos secundarios comúns
Unha das principais preocupacións sobre o tratamento da coinfección por VIH / HCV son os posibles efectos secundarios do que pode ocorrer como resultado da terapia. Aínda que a introdución de fármacos de nova xeración transformou o tratamento da infección polo VHC, non hai que subestimar os desafíos que enfrontan algúns pacientes.
Para os pacientes que inicien a terapia por primeira vez, os efectos máis comúns da terapia con HCV (que se producen en polo menos o 5% dos casos) son:
- Epclusa: fatiga, dor de cabeza
- Zepatier : fatiga, dor de cabeza, náuseas
- Daklinza : fatiga, dor de cabeza, náuseas, diarrea
- Technivie : debilidade física, fatiga, náuseas, insomnio
- Viekira Pak : fatiga, náuseas, coceira na pel, reacción cutánea, insomnio, debilidade, fatiga
- Harvoni : cansazo, dor de cabeza
- Sovaldi + PEG / INF + ribavirina: fatiga, insomnio, náuseas, dor de cabeza, anemia
- Sovaldi + ribavirina: cansazo, dor de cabeza
- Olysio + PEG / INF + ribavirina: sarpullido, coceira, náuseas, dor muscular, falta de aire
Aínda que moitos dos efectos secundarios son transitorios, resolvendo dentro dunha semana ou dúas de iniciación, algúns síntomas poden prolongarse e pronunciarse (particularmente nas terapias baseadas no PEG / INF). Consulte co seu médico inmediatamente se os síntomas son preocupantes e / ou persistentes.
Antes de iniciar a terapia con HCV
Comprender e anticipar os posibles efectos secundarios é fundamental para individualizar a terapia e conseguir obxectivos de tratamento óptimos. A carga da pílula, os calendarios de dosificación e os cambios dietéticos (é dicir, o aumento da inxesta de graxa para aqueles con dietas baixas en graxa) son só algúns dos problemas que deben abordarse para mellorar a preparación do paciente.
E aínda que a selección de fármacos pode considerarse clave para o éxito do tratamento, tamén é adherencia ás drogas . Non se trata só de mellores resultados, pero en moitos casos reduce a incidencia e a gravidade dos efectos colaterais. A adherencia subóptima é, en realidade, tanto un factor para a probabilidade de fracaso do tratamento como os eventos de tratamento adversos.
Transplantes de fígado
A cirrosis por infección crónica por VHC é un indicador importante para os transplantes de fígado nos EE. UU., Europa e Xapón, aínda que o virus se repite nun 70 por cento dos receptores de trasplantes no prazo de tres anos. Adicionalmente, a infección do enxerto pode xerar entre un 10-30 por cento dos pacientes que desenvolven cirrosis dentro dun período de cinco anos.
Nos individuos que necesitan un transplante de fígado, a iniciación da terapia triple de HCV pode reducir significativamente o risco de perda de injerto nun 30%.
Malia os riscos asociativos, é importante notar que a taxa de supervivencia do paciente é comparable a todas as outras indicacións para os transplantes de fígado, con taxas de supervivencia postoperatorias de entre o 68% e o 84% nos primeiros cinco anos.
É probable que os medicamentos de nova xeración de HCV adiantan estes resultados, ao disipar o alto nivel de efectos secundarios asociados ao tratamento.
> Fontes:
> Asociación Americana para o Estudo da Enfermidade hepática (AASLD). "Valoración da carga global e rexional da enfermidade hepática". Washington, DC Comunicado de prensa emitido o 3 de novembro de 2013.
> Rotman, Y. e Liang, T. "Coinfección co virus da hepatite C e o virus da inmunodeficiencia humana: resultados virolóxicos, inmunolóxicos e clínicos". Revista de Virología. Agosto de 2009; 83 (15): 7366-7374.
> Danta >, M .; Brown, D .; Bhagani, S .; et al. "A epidemia recente do virus da hepatite C aguda en homes VIH positivos que teñen relacións sexuais con homes vinculados a comportamentos sexuais de alto risco ". SIDA. 11 de maio de 2007; 21 (8): 983-991.
> Sulkowski, M. e Benhamou, Y. "Problemas terapéuticos en pacientes con VIH / HCV coinfectos". Revista de Hepatite Viral. 1 de xuño de 2007; 14 (6): 371-388.
> Ghany, M .; Strader, D .; Thomas, D; e Seeff, L. "Diagnóstico, xestión e tratamento da hepatite C: unha actualización". Hepatoloxía. 2009; 49 (4): 1335-1374.
> Departamento de Saúde e Servizos Humanos de EE. UU. "Directrices para o uso de axentes antirretrovirales en adultos e adolescentes infectados polo VIH-1". Washington, DC; 27 de marzo de 2012.
> Alcorn, K. "A terapia de triple fármaco HCV presenta un alto risco de eventos adversos graves para persoas con cirrose". NAM / AIDSMAP. 30 de abril de 2013.
> Administración alimentaria e de drogas de EE. UU. (FDA). "A FDA aproba Technivie > para o tratamento do xenotipo 4 da hepatitis C crónica". Silver Spring, Maryland; > prensa > lanzamento emitido o 24 de xullo de 2015.
> Administración alimentaria e de drogas de EE. UU. (FDA). "A FDA aproba a Viekira Pak para tratar hepatitis C." Silver Spring, Maryland; > prensa > lanzamento emitido o 19 de decembro de 2014.
> Administración alimentaria e de drogas de EE. UU. (FDA). "A FDA aproba > novo > tratamento para o virus da hepatitis C". Silver Springs, Maryland; > prensa > lanzamento emitido o 22 de novembro de 2013.
> Administración alimentaria e de drogas de EE. UU. (FDA). "A FDA aproba a primeira combinación de fármacos para tratar a hepatitis C." Silver Spring, Maryland; > prensa > lanzamento emitido o 10 de outubro de 2014.
> Administración alimentaria e de drogas de EE. UU. (FDA). "Olysio (simeprevir) para o tratamento do VHC crónico na terapia antivirais combinada". Silver Springs, Maryland. Nota de prensa emitida o 22 de novembro de 2013.
> Manns, M. e Cornberg, M. "Sofosbuvir: o cravo final no ataúd para a hepatitis C?" Lancet. 15 de marzo de 2013; 13 (5): 378-379.
> Tsoulfas, G .; Goulis, eu; Papanikolaou, V .; et al. "VIH e trasplante hepático". Hippocratia. Outubro-decembro de 2009; 13 (4): 211-215.
> Sulkowski, M .; > Naggie >, S .; Lalezari, J .; et al. "Sovaldi e > Ribivirin > para Hepatitis C en pacientes con cofección de hepatitis C".