A fibrilación auricular é unha das arritmias cardíacas máis comúns, que afecta a millóns de persoas só en Estados Unidos. É un ritmo cardíaco rápido e irregular que se orixina nas cámaras auriculares do corazón, que normalmente causan palpitacións e cansazo. Aumenta moito o risco de accidente vascular cerebral . Desafortunadamente, o seu tratamento a miúdo segue sendo un problema real tanto para médicos como para pacientes.
Visión xeral
O Santo Grial na procura de fibrilación auricular foi desenvolver un xeito de curar a arritmia coa ablación. A ablación é un procedemento realizado durante un estudo de electrofisioloxía ou na suite quirúrgica, onde a fonte da arritmia do corazón do paciente está mapeada, localizada e despois destruída (é dicir, ablated).
En xeral, a ablación faise mediante a aplicación de enerxía de radiofrecuencia (cauterización) ou crioenerxía (conxelación) a través dun catéter, para destruír unha pequena área de músculo cardíaco para interromper a arritmia. Aínda que moitas formas de arritmias cardíacas convertéronse en curables con técnicas de ablación, a fibrilación auricular mantívose como un desafío.
Por que tan difícil?
A maioría das arritmias cardíacas son causadas por unha pequena área localizada nalgún lugar do corazón que produce unha alteración eléctrica do ritmo cardíaco normal. Para a maioría das arritmias, entón, a ablación simplemente require situar esa pequena área anormal e interrompela.
En contraste, as interrupcións eléctricas asociadas coa fibrilación auricular son moito máis extensas, que comprenden esencialmente a maior parte da aurícula esquerda e dereita.
Os primeiros esforzos para ablatar a fibrilación auricular tiñan como obxectivo crear un "labirinto" de cicatrices complexas e lineares en toda a aurora, para perturbar esta extensa actividade eléctrica anormal.
Este enfoque (chamado o procedemento do labirinto ) funciona bastante ben cando se realizan cirurxiáns moi experimentados no quirófano, pero require unha maior cirurxía de corazón aberto, con todos os riscos asociados. Crear as cicatrices lineares necesarias para perturbar a fibrilación auricular é moito máis difícil cun procedemento de cateterismo.
Indo despois de disparadores
Os electrofisiólogos decatáronse de que moitas veces poden mellorar a fibrilación auricular ablando os "desencadenantes" da arritmia, a saber os PAC (latidos prematuros que xorden na aurícula). Os estudos suxiren que ata o 90 por cento dos pacientes con fibrilación auricular, os PAC que desencadean a arritmia orixínanse a partir de áreas específicas dentro do atrio esquerdo, a saber, preto das aberturas das catro venas pulmonares. (As veas pulmonares son os vasos sanguíneos que liberan o sangue oxigenado dos pulmóns ao corazón).
Se a abertura das veas se pode illar eléctricamente do resto do atrio esquerdo, usando un catéter especial deseñado para este propósito, a fibrilación auricular moitas veces pode reducirse en frecuencia ou mesmo eliminarse.
Ademais, desenvolvéronse sistemas de mapas tridimensionales novos e moi avanzados (e moi caros) para o seu uso nos procedementos de ablación no laboratorio de cateterismo.
Estes novos sistemas de mapas permiten aos médicos crear cicatrices de ablación cun nivel de precisión descoñecido fai só uns anos. Esta nova tecnoloxía fixo que a ablación da fibrilación auricular sexa moito máis viable do que adoitaba ser.
Eficacia
A pesar dos avances recentes, a ablación da fibrilación auricular segue sendo un proceso longo e difícil e os seus resultados son menos que perfectos. A ablación funciona mellor en pacientes con episodios relativamente breves de fibrilación auricular, a chamada fibrilación auricular "paroxística" . A ablación funciona moito menos ben en pacientes con fibrilación auricular crónica ou persistente ou que teñen unha importante enfermidade cardíaca subyacente, como a insuficiencia cardíaca ou a enfermidade da válvula cardíaca.
Incluso os pacientes que parecen ser candidatos ideais para a ablación da fibrilación auricular, a taxa de éxito a longo prazo (tres anos) despois dun único proceso de ablación é só de aproximadamente o 50 por cento. Con procedementos de ablación repetidos, a taxa de éxito é de ata 80 por cento. Non obstante, cada proceso de ablación expón ao paciente ao risco de complicacións. E as taxas de éxito son moito máis baixas con pacientes que son menos que os candidatos ideais.
Estas taxas de éxito son aproximadamente o mesmo que as obtidas con medicamentos antiarrítmicos . Ademais, a excesiva ablación da fibrilación auricular nunca demostrou reducir o risco de accidentes cerebrovasculares. Por iso, é importante continuar coa terapia para evitar accidentes cerebrovasculares mesmo despois da ablación.
Complicacións
O risco de complicaciones coa ablación de catéter para a fibrilación auricular é maior que para outros tipos de arritmias. Isto ocorre porque a duración do proceso de ablación tende a ser substancialmente máis longa coa fibrilación auricular; a extensión da cicatriz que debe producirse adoita ser moito maior ea localización das cicatrices que se producen (é dicir, no atrio esquerdo, normalmente preto das venas pulmonares), aumenta o risco de complicacións.
A morte relacionada co procedemento ten lugar entre un e cinco de cada 1.000 pacientes con ablación por fibrilación auricular. As graves complicacións que poden causar a morte inclúen tamponado cardíaco , accidente vascular cerebral, producindo unha fístula (conexión) entre o aurículo esquerdo eo esôfago , perforación dunha vea pulmonar e infección.
Un accidente vascular cerebral ocorre en ata un dous por cento. O dano a unha vea pulmonar (que pode producir problemas pulmonares que leva a unha falta de respiración, tose e pneumonía recorrente) ocorre en ata un tres por cento. Os danos a outros vasos sanguíneos (os vasos a través dos cales insírense os catéteres) ocorre nun ou dous por cento. Todas estas complicacións parecen ser máis comúns en pacientes maiores de 75 anos de idade e en mulleres.
En xeral, tanto o éxito do procedemento como o risco de complicacións aumentan cando a ablación é conducida por un electrofisiólogo con ampla experiencia na ablación da fibrilación auricular.
Unha palabra de
Calquera persoa con fibrilación auricular que se lle pida que considere a terapia de ablación debería ter en conta algunhas cousas importantes. En primeiro lugar, a taxa de éxito do procedemento, aínda que razoablemente boa, non é mediblemente mellor que a do antiarrítmico, polo menos, non despois dun único proceso de ablación.
En segundo lugar, mesmo cando é exitoso, o beneficio da ablación está limitado ao alivio dos síntomas. Non mellora a supervivencia e non se demostrou que reduza o risco de accidente vascular cerebral. En terceiro lugar, hai un risco non insignificante de complicacións graves.
Malia estas limitacións, é completamente razoable considerar un procedemento de ablación se a súa fibrilación auricular está a producir síntomas que interrompen a súa vida, especialmente se un ou dous ensaios de fármacos antiarrítmicos fallaron.
Asegúrese de que se está considerando un procedemento de ablación para a fibrilación auricular, fíxose consciente de todas as opcións de tratamento para esta arritmia.
Se a ablación aínda é unha opción atractiva para ti, quererá asegurarte de optimizar as probabilidades dun procedemento exitoso. Isto significa coñecer a experiencia persoal do seu electrofisiólogo cos procedementos de ablación para a fibrilación auricular.
Non se conforme cunha recitación das estatísticas da literatura médica publicada (que xeralmente só se informan dos mellores centros). As túas probabilidades de obter un bo resultado mellóranse se o médico ten moita experiencia e persoalmente ten un bo historial de seguridade e eficacia cos procedementos de ablación para a fibrilación auricular.
Fontes:
Ganesan AN, Shipp NJ, Brooks AG, et al. Resultados a longo prazo da ablación de catéter na fibrilación auricular: revisión sistemática e meta-análise. J Am Heart Assoc 2013; 2: e004549.
Cosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikainen P, et al. A ablación por radiofrecuencia como terapia inicial na fibrilación auricular paroxística. N Engl J Med 2012; 367: 1587.
Morillo CA, Verma A, Connolly SJ, e outros. Ablación por radiofrecuencia contra fármacos antiarrítmicos como tratamento de primeira liña da fibrilación auricular paroxística (RAAFT-2): un ensaio aleatorio. JAMA 2014; 311: 692.