Cando corres o límite de cantidade permitida na súa explicación de seguro de saúde dos beneficios , pode causar certa confusión. É o importe total que a súa compañía de seguros de saúde pensa que o seu coidado da saúde debe ser pagado polos coidados que el ou ela proporcionou. O importe permitido é tratado de forma diferente se usa un fornecedor na rede que se usa un provedor fóra da rede .
Cantidade permitida con atención na rede
Se usou un provedor que está dentro da rede co seu plan de saúde, o importe permitido é o prezo reducido que o seu plan de saúde de coidados xestionados negociou con antelación para ese servizo. Ás veces, un proveedor da rede cobrará máis do importe permitido, pero só recibirá o importe permitido. Non tes que compensar a diferenza entre o importe permitido eo valor real facturado cando utilizas un fornecedor na rede. Esa é unha das proteccións do consumidor que vén co uso dun fornecedor na rede.
Non obstante, isto non quere dicir que non pagarás nada. Vostede paga unha parte do importe total permitido en forma de copagamento , co-seguro ou deducible . A súa aseguradora paga o resto do importe permitido.
Calquera cousa facturada por encima e fóra do importe permitido non é unha carga permitida. O médico non se pagará por iso. Se o seu EOB ten unha columna para o importe non permitido , isto representa o desconto que a compañía de seguros de saúde negocia co seu fornecedor.
Cantidade permitida con coidado fóra da rede
Se usou un proveedor fóra da rede, o importe permitido é o prezo que a compañía de seguros de saúde decidiu é a tarifa habitual, habitual e razoable para ese servizo. Un provedor fóra da rede pode facturar calquera cantidade que el elixa. O seu plan de saúde non ten un contrato cun provedor fóra da rede, polo que non hai ningún desconto negociado.
Canto paga o seu plan de saúde basearase no importe permitido, non no importe facturado.
Con un provedor fóra da rede, a súa aseguradora calculará o seu coseguro en función do importe permitido, e non do importe facturado. Pagará calquera copago, coseguro ou deducible fóra da rede debido; a súa aseguradora de saúde pagará o resto do importe permitido.
Como un provedor fóra da rede xestiona a porción do proxecto de lei que está por encima e fóra da cantidade permitida pode variar. Nalgúns casos, especialmente se o negociou con antelación, o provedor renunciará a este exceso de saldo. Noutros casos, o provedor cobraralle a diferenza entre o importe permitido e os custos orixinais. Isto chámase facturación de saldo e pode custarlle moito.
Por que as aseguradoras sanitarias asignan un importe permitido para coidados fóra da rede? É un mecanismo para limitar o risco financeiro. Dado que os plans de saúde non poden controlar custos fóra da rede con descontos previamente negociados, eles teñen que controlalos asignando un límite superior á factura.
Digamos que o seu plan de saúde esixe que pague un 50% de co-seguro por coidados fóra da rede. Sen un contrato previamente negociado, un proveedor fóra da rede podería cobrar $ 100,000 por unha simple visita de oficina.
Se o teu plan de saúde non asignase un importe permitido, estaría obrigado a pagar $ 50,000 por unha visita á oficina que normalmente podería custar $ 250. O seu plan de saúde protexeuse deste escenario asignando un importe permitido a servizos fóra da rede.
Desafortunadamente, ao protexerse de acusacións non razoables, cambia a carga de xestionar eses encargos irracionales. Esta é unha desvantaxe distinta de obter asistencia fóra da rede e é o motivo polo que debes negociar sempre os pagamentos por asistencia fóra da rede.