Os medicamentos de nova xeración cambiaron as regras sobre a adhesión do VIH?
A adherencia ás drogas segue sendo un compoñente clave para tratar e xestionar con éxito a infección polo VIH. A diferenza da medicación crónica que se usa para tratar enfermidades como a enfermidade cardíaca ou a diabetes, que requiren ata un 70% de adherencia para acadar os obxectivos clínicos, a terapia antirretroviral (ou ARTE) require unha adhesión perfecta para manter a supresión viral e evitar o desenvolvemento prematuro da droga resistencia .
Pero dado que agora temos unha xeración máis recente e mellorada de medicamentos antirretrovirales , ¿son as regras necesariamente as mesmas?
Mantra de adherencia do 95%
As pautas de tratamento do VIH tradicionalmente dictan que os pacientes necesitan manter unha adhesión superior ao 95% para garantir a supresión viral sostida. Para un réxime de drogas un día, isto tradúcese aproximadamente a 14 días de dose ocasional e perdida ao longo dun ano.
Non obstante, algúns comezaron a argumentar que o "mantra do 95%" está baseado nos datos recollidos a finais dos 90, cando os réximes de medicamentos eran máis complexos e as drogas tiñan vidas medias moito máis curtas. Aínda que hai poucos que proclaman con razón o 85% ou mesmo o 90% como o estándar de adherencia "novo", moitos consideran que a necesidade de renunciar ou estigmatizar aos pacientes por ser menos que perfectos non está tan preto como tan imperativo como fai 10 anos.
Aínda así, hai moitos que cren que baixar o limiar de adherencia (ou incluso suxerir un cambio) é un erro, permitindo que os niveis de deslizamento só aumenten co paso do tempo.
Existen evidencias para apoiar este argumento. Segundo os datos preparados polos Centros de Control e Prevención de Enfermidades (CDC) de EE. UU., Aproximadamente o 30% dos norteamericanos con ART non poden lograr a supresión viral. A maioría está de acordo en que a adhesión subóptima desempeña un papel fundamental neste aspecto, mentres que outros estudos suxiren que a adherencia tradicionalmente declina despois do primeiro mes de "lúa de mel" tras a iniciación do ART.
Non obstante, hai evidencias suficientes para soportar que os medicamentos de nova xeración sexan moito máis "perdonantes" en canto á resistencia, en particular as drogas "potenciadas" que poden manter unha maior concentración de fármacos plasmáticos durante períodos máis prolongados.
Pero a evidencia é suficiente para pedir unha relaxación das prácticas de adherencia? Incluso cos medicamentos antiretrovirales máis efectivos e efectivos, estamos realmente nesa etapa aínda?
Pesando a evidencia
Os inhibidores da proteasa (PI) son un excelente exemplo de avances no art moderno. Hoxe, os PIs son case "impulso" universalmente, e son coadministrados cun fármaco secundario capaz de estender a vida media do suero. Un meta-análise de cinco estudos principais suxire que a xeración máis nova impulsou a Prezista (darunavir) de PIs; de feito, só requiren un 81% de adherencia para lograr a supresión viral.
En contraste, os PIs máis avanzados como Kaletra (lopinavir + ritonavir) son menos eficaces cando a adherencia cae por baixo do 95%, cun estudo que suxire que só o 53% dos pacientes poden alcanzar cargas virales indetectables por debaixo deste nivel de adherencia.
A investigación é moito menos clara sobre o impacto da adherencia noutras clases de antirretrovirales. Aínda que algúns estudos demostraron que os fármacos non inhibidores de transcriptasa inversa non nucleósídica (NNRTI) como Sustiva (efavirenz) só poden necesitar un 80% a 90% de adherencia cando se usan en combinación cun PI aumentado, outros argumentan que aínda se requiren altos niveis de adherencia ao probable potencial de resistencia e resistencia cruzada a outras drogas NNRTI.
Do mesmo xeito, o Estudo CPCRA FIRST descubriu que as taxas de resistencia entre os fármacos inhibidores da nucleótido reverso da transcriptasa (NRTI) como o Retrovir (AZT, zidovudina) aumentan a correlación directa coa diminución da adherencia ao fármaco.
Actualmente hai poucos estudos para avaliar a relación entre adherencia e fármacos de nova xeración como Intelence (etravirine) ou mesmo o análogo popular de nucleótidos, Viread (tenofovir). Do mesmo xeito, dos inhibidores integras aprobados para o seu uso, só un pequeno estudo de Isentress (raltegravir) suxire que os niveis de adherencia do 90% poden ser aceptables.
Debería perder algunha (ou varias) doses?
Faltar unha dose ocasional ou non tomar unha dose a tempo é algo que lle sucede a todos con medicación crónica.
Na maior parte, isto non debe causar unha preocupación indebida. Non obstante, canto máis tempo se producen estes lapsos, as drogas son menos capaces de manter unha supresión viral indetectable.
Un estudo realizado polo Instituto Nacional de Enfermidades Infecciosas en Roma mostrou que as lagoas na terapia de só dous días durante un mes resultaron nun aumento de cinco veces nas incidencias de actividade viral detectable. Apoio á investigación en 2013 demostrou que ata as cargas virales sostidas, "case detectables" (entre 50 e 199 copias / mL) poden xerar un risco maior de 400% de insuficiencia virolóxica.
Do mesmo xeito, a investigación realizada polo Hospital Universitario de Côte de Nacre en Francia demostrou que as diferenzas máis longas no ARTE aumentaron a probabilidade de fracaso do tratamento , con interrupción de 15 días e unha probabilidade de rebote viral do 50%.
Nunha vea similar, os ensaios de Adherencia e Eficacia de Terapia de Inhibidores de Proteases (AEPIT) estudaron o impacto dos erros de tempo de dose na actividade viral. Segundo a investigación, os pacientes que permitiron un marxe de manexo de ata tres horas a cada lado do seu tempo de dosificación habitual tiñan unha actividade viral do 300% maior que aqueles que tomaran o seu medicamento a tempo.
Entón, que significa isto para min?
Hai poucas dúbidas de que as drogas de nova xeración son máis fáciles de usar e tolerar, ofrecendo maior "perdón" se un paciente perda unha dose rara. E mentres estamos claramente movidos cara a fármacos de longa duración que requiren dosificación menos frecuente, o xurado aínda está por saber se isto anticipa un cambio real nas recomendacións de adherencia.
En última análise, o ART está baseado nunha combinación de axentes antirretrovirales, cada un con diferentes semividas e farmacocinética. Algúns dos réximes teñen marxes menores por erros; outros maiores. Desde un punto de vista práctico, sería contraproducente cambiar o posto de adherencia con cada réxime de tratamento.
En vez diso, os problemas de adherencia deben ser satisfeitos con maior tolerancia de tratados e menos ansiedade por parte dos pacientes con medo de admitir as súas deficiencias. En todo caso, solicita unha maior interacción entre o paciente e o provedor, con fins e intervencións específicas para asegurar unha adhesión óptima e real. Estas deberían incluír:
- Avaliación proactiva das barreiras de adherencia antes da iniciación de ART (por exemplo, horario de traballo, nenos, divulgación, illamento, etc.)
- Avaliación continua e colaboración para abordar problemas novos ou existentes (incluídos os efectos secundarios do tratamento, problemas familiares, problemas emocionais, etc.)
- Simplificación do réxime de tratamento, indicado
- Dirixir factores alterables asociados a falta de adhesión (por exemplo, abuso de substancias, depresión, sen teito, etc.)
- O uso de dispositivos de adherencia (por exemplo, organizadores de medicamentos, dispositivos de recordatorio) ou sistemas de soporte de adherencia.
En resumo, é máis produtivo abordar a adherencia non tanto en términos de " Canto é suficiente", senón como un medio para identificar as ferramentas para garantir que o ARTE sexa unha parte funcional e libre de estrés da rutina diaria dunha persoa .
Se isto pode ser alcanzado, entón a cuestión de "canto" pode caer completamente.
Fontes:
Kobin, A. e Sheth, N. "Os niveis de adherencia necesarios para a supresión virolóxica entre medicamentos antirretrovirales máis novos". Os Anais de Farmacoloxía. 2011; 45 (3): 372-379.
Martin, M .; Del Cacho, E .; Codina, C .; et al. "Relación entre o nivel de adherencia, o tipo de réxime antiretroviral ea carga plasmática do VIH de tipo 1 do VIH: un estudo prospectivo de cohortes". Investigación da sida Retrovirus humanos. Outubro de 2008; 24 (10): 1263-1268.
Mena, A .; Blanco, F .; Córdoba, M; et al. "Un estudo piloto que avalía Raltegravir QD contra BID en pacientes con VIH incluído nun ensaio de simplificación". Presentado na 49ª Conferencia de Intersciencia sobre axentes antimicrobianos e quimioterapia (ICAAC). San Francisco, California; 12-15 de setembro de 2009.
Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; et al. "Fallo virolóxico tras unha viremia persistente de baixo nivel nunha cohorte de pacientes con VIH positivos: resultados de 12 anos de observación". Enfermidades infecciosas clínicas. Novembro de 2013; 57 (10): 1489-96.
Ammassari, A .; Trotta, M .; Zaccarelli, M .; et al. "Impacto de diferentes tipos de comportamentos de adherencia e características de CART na detección de ARN do VIH-Plasma baixo o límite inferior de cuantificación en tempo real". Presentado na XII Conferencia Europea da SIDA. Colonia, Alemaña; 11-14 de novembro de 2009.