O que precisa saber o persoal da oficina médica
A comprensión dos conceptos básicos dos plans de seguro médico permítelle ao persoal médico comunicarse efectivamente cos pacientes sobre os seus beneficios de seguro de saúde e discutir os detalles da conta do paciente cos representantes da compañía de seguros.
Ter unha comprensión básica de cada tipo de seguro minimizará as complicacións para presentar reclamacións e cobrar os pagamentos. Existen dous tipos principais de plans de seguro de saúde:
- Seguro de indemnización
- Plans de Atención Xestionada
Seguro de indemnización
Os plans de seguro de indemnización fan pagos á oficina médica en función do modelo de tarifa por servizo. Nunha tarifa por servizo, a oficina médica recibe un importe fixado por cada tipo ou unidade de servizo prestados. Unha visita á oficina, probas de laboratorio, radiografías ou outro servizo son pagos de forma individual segundo o calendario de tarifas. Este método de pagamento permite á oficina médica recibir o máximo reembolso por cada episodio de atención.
Os pacientes que teñen un plan de indemnización pagan os servizos do peto e buscan o reembolso dos servizos cubertos do seu provedor do plan de seguro. A oficina médica só se involucra en servizos que requiren autorización previa .
Ademais, os plans de indemnización:
- Os membros non pertencen a unha rede de médicos
- Non hai referencias necesarias para visitas de especialistas
- Os pagos realízanse segundo o custo habitual, habitual e razoable (UCR) dos servizos cubertos.
Plans de Atención Xestionada
Xestionar os plans de asistencia pretende xestionar os custos da asistencia sanitaria para os seus membros mediante a coordinación e planificación de coidados coa rede de médicos, especialistas e hospitais. Existen catro tipos de plans de coidados xestionados:
- Organizacións de mantemento da saúde (HMO)
- Organizacións preferentes de provedores (PPOs)
- Organizacións de provedores exclusivos (EPO)
- Punto de servizo (POS)
As principais diferenzas entre estes tipos de plans de coidados xestionados están enumerados a continuación.
1. Organizacións de mantemento da saúde (HMO)
A característica que máis destaca cos plans HMO é o seu método de pagamento de capitación . Os pagamentos por paciente ou os pagos de capitación son fixos, os pagamentos mensuais recibidos pola oficina médica para o paciente. Este importe permanece o mesmo independentemente de cantas visitas o paciente teña ou o custo dos gastos incorridos e ata cando non reciban atención. Outras características dun HMO son:
- Limitado a proveedores da rede excepto en urxencias
- Son necesarias referencias para ver un especialista
- Requírese autorización previa para determinados servizos
- Os membros non teñen copagos deducibles e mínimos
2. Organizacións de provedores preferentes (PPO)
As PPO son similares aos plans de indemnización de moitas maneiras. Tanto os PPOs como os plans de indemnización son pagados polo método de tarifa por servizo. Nunha tarifa por servizo, a oficina médica recibe un importe fixado por cada tipo ou unidade de servizo prestados. Unha visita á oficina, probas de laboratorio, radiografías ou outro servizo son pagos de forma individual segundo o calendario de tarifas. Este método de pagamento permite á oficina médica recibir o máximo reembolso por cada episodio de atención. Outras características dun PPO son:
- Os provedores dentro e fóra da rede permiten que os pacientes paguen menos cando se utilizan os provedores na rede
- Non se requiren referencias para ver un especialista
- Requírese autorización previa para determinados servizos
- Os membros poden ser responsables de deducións, copagos e coaseguro
3. Organizacións exclusivas de provedores (EPO)
As EPO son similares pero máis restrictivas que as PPO.
- Limitado a proveedores da rede excepto en urxencias
- Non se requiren referencias para ver un especialista
- Requírese autorización previa para determinados servizos
- Os membros poden ser responsables de deducións, copagos e coaseguro
4. Planos de Punto de Servizo (POS)
Os plans de POS son un cruzamento entre os plans PPO e os plans HMO. Os plans de POS ofrecen servizos fóra da rede, pero algúns deles poden ser limitados, reducidos ou non dispoñibles.
- Os provedores dentro e fóra da rede permiten que os pacientes paguen menos cando se utilizan os provedores na rede
- Son necesarias referencias para ver un especialista
- Requírese autorización previa para determinados servizos
- Os membros poden ser responsables de deducións, copagos e coaseguro