A participación de custos dos pacientes aumentaría baixo o BCRA
A versión do proxecto de lei de reforma do coidado da saúde do Senado que se introduciu o 20 de xullo daría lugar a deducións moi elevadas. De feito, a Oficina de Orzamentos do Congreso (CBO) proxecta que o deducible individual medio dun plan estándar de referencia sería de 13.000 dólares en 2026. En particular, isto é maior que a súa proxección do importe máximo de póliza que se permitirá ese ano salvo que se modifique a fórmula para reducir os custos de póliza.
Claramente, ese é un problema que necesitaría algún traballo legislativo adicional.
Ao longo de 2017, un dos asuntos máis importantes para os republicanos do Congreso foi derrogar e substituír a ACA (Obamacare). A Casa aprobou a American Health Care Act (AHCA) a principios de maio e enviouna ao Senado. Os senadores do GOP convocaron a un grupo de traballo partidario para redactar a súa propia versión do proxecto de lei, titulada Lei de Reconciliación de Mellor Atención (BCRA) e presentouna a finais de xuño. Os republicanos do Senado publicaron unha versión actualizada da lexislación uns días despois, incorporando un requisito de cobertura continua, que non fora incluído na súa versión anterior (podes ver as dúas versións da lei do Senado aquí).
As novas versións do BCRA foron introducidas o 13 de xullo ( resumo por sección) e o 20 de xullo ( resumo por sección). Durante todo o proceso, o Senado non tivo audicións de comisión nin debate bipartidista sobre a lexislación proposta .
O BCRA chegou a un voto no Senado o 27 de xullo cando foi substituído pola lingua na lei aprobada pola Cámara. Falla por unha ampla marxe, 43-57. O Senado tamén rexeitou a revogación "flaca" (a Lei de liberdade de coidados de saúde), que pretendía ser un medio para chegar a un comité de conferencias co liderado de House GOP.
A factura da casa aínda se pode engadir ao calendario do Senado se e cando os líderes do GOP teñen os votos para aprobar unha versión do Senado. Aínda que aínda non sabemos que acordo, se hai, en última instancia, chegarán os republicanos no Senado, a versión do 20 de xullo do BCRA dános unha idea de onde os republicanos do Senado queren ir coa reforma do coidado da saúde.
O BCRA que o Senado estimou o 27 de xullo foi similar ás versións anteriores do proxecto de lei, pero tamén incluíu a Emenda Cruz ea Enmenda Portman. Ningunha destas foi puntuada pola CBO, polo que non temos ningún número en función do seu impacto. A enmienda Cruz permitiría ás aseguradoras vender plans que non sexan compatibles con ACA, sempre que tamén vendan polo menos un plan de ouro , un plan de prata e un plan de "referencia" baixo as regras do BCRA, que terían un valor actuarial de 58 por cento. A enmienda de Portman asignaría 100.000 millóns de dólares para que os estados usen para reducir os custos directos dos inscritos de baixa renda e concederá aos estados unha flexibilidade adicional para usar os fondos de Medicaid para reducir os custos directos dos inscritos de baixa renda que a transición lonxe de Medicaid a cobertura privada baixo o BCRA.
O BCRA (sen as modificacións de Portman e Cruz) foi puntuado pola CBO e analizado por numerosos expertos en políticas de saúde, polo que temos unha boa idea de cal será o seu impacto. A enmenda de Portman supoñería, probablemente, Os custos do peto inicialmente, pero é importante notar que o diñeiro só se proporcionou durante sete anos; Non houbo un mecanismo de financiamento en curso na lexislación.
A enmienda cruz probablemente tería como resultado custos superiores ao seu cargo para quen compras os plans non conformes que se xurdirían baixo a modificación. A análise a continuación está baseada na puntuación CBO do BCRA. Dado que as modificacións de Cruz e Portman non foron puntuadas pola CBO, o seu impacto non está incluído na seguinte discusión sobre os custos directos.
Aínda que o BCRA cambiaría moitos aspectos do seguro privado e do Medicaid, consideremos por agora como afectaría os custos internos (tendo en conta que aínda que esta versión particular do proxecto de lei non pasou no Senado, outra versión do mesmo podería ser recuperado polo piso do Senado).
Como os custos do Senado Bill Impact out-of-Pocket?
O termo "de bolsillo" describe todos os custos que as persoas teñen que pagar cando necesitan un tratamento médico, despois de que a compañía de seguros pague a súa parcela. Non obstante, non inclúe o custo das primas , que deben pagarse cada mes, independentemente de se usa algunha atención médica.
A historia curta é que o BCRA daría como resultado un maior gasto no seu propio peto. Vexamos por que isto ocorrería.
No marco do ACA, todos os plans individuais e de grupo reducido deben cubrir unha variedade de servizos que se consideran beneficios básicos para a saúde , e todos os plans (incluídos os grandes plans de grupo) teñen que cubrir polo menos o 60 por cento dos custos médicos medios (isto aplícase a un poboación estándar; a porcentaxe de custos cubertos por un determinado individuo depende da cantidade de coidados de saúde que a persoa necesita ao longo do ano). A porcentaxe media dos custos que cobre un plan chámase valor actuarial (sinalar que no mercado individual, as aseguradoras poden vender plans catastróficos -que teñen un valor actuarial inferior ao 60 por cento- a unha poboación limitada, aínda que os subsidios Premium ACA non se poden empregar para aqueles plans).
Un plan que teña un valor actuarial do 60 por cento designado como un plan de bronce no caso do seguro individual de grupo e pequeno grupo, e cumpre co requisito de proporcionar un "valor mínimo" no caso dunha cobertura de grupo grande. Dado que é difícil que as compañías de seguros obteñan un deseño de plan para combinar exactamente cun valor actuarial determinado, as aseguradoras poden usar un rango de mínimos de -2 / + 2, polo que o valor actuarial dun plan de bronce pode variar do 58 ao 62 por cento. Esta foi programada para expandirse a -2 / + 5 en 2018, pero as normativas finalizadas en abril de 2017 piden unha maior expansión do plan de bronce de minimus, a -4 / + 5. Polo tanto, baixo as regras actuais, os plans de bronce en 2018 poderán abarcar unha media de 56 a 65 por cento dos custos médicos.
Pero coa excepción dos devanditos plans catastróficos, os plans de bronce son o mínimo absoluto en función do que as aseguradoras poden ofrecer. O plan de referencia, que adoita ser moito máis popular entre os enrolleos, é un plan de prata que ten un valor actuarial duns 70 por cento. As subvencións Premium ACA están ligadas ao custo dun plan de prata, e os subsidios para o reparto de custos de ACA só están dispoñibles se os participantes elixen plans de prata.
Mantendo todo isto en conta, imos dar un ollo ás disposicións do BCRA. En xeral, hai varios aspectos do proxecto de lei que servirían para aumentar os custos de cargo:
- Os estados poderían relaxar as regras en función dos beneficios que deben cubrirse nos mercados individuais e de pequenos grupos e os servizos que están suxeitos aos límites de carteira de ACA e prohibir os máximos de vida e beneficio anual en todos os mercados , incluídos os grandes plans de grupo.
- En 2026, os plans de "referencia" pasarían de ter deducibles medios de aproximadamente 5.000 dólares a ter deducións medias de 13.000 dólares . (Teña en conta que se o ACA permanece no seu lugar, a franquía de 5.000 dólares que se deduciría en 2026 aplicaríase ás persoas que non se benefician para os subsidios para o reparto de custos ; por unha persoa con ingresos de aproximadamente 26.500 dólares en 2026, os proxectos CBO que os deducións promedio Só terán uns $ 800 se se matriculan nun plan de referencia, xa que os subsidios de custo compartido da ACA fan que os custos do peto sexan moito máis accesibles para os inscritos de renda baixa.
- O BCRA eliminará as subvencións para o reparto de custos, o que suporá un custo moito máis elevado para as persoas con ingresos máis baixos (como se observou anteriormente, os subsidios de custo compartido da ACA reducen os deducibles de referencia promedio de $ 5,000 a $ 800 por persoa que gaña 175 por cento do nivel de pobreza en 2026 ... pero só se o ACA e os subsidios para o reparto de custos permanecen no lugar).
Aínda que os proxectos da CBO que un plan cun valor actuarial de 58 por cento tería un deducible de 13.000 dólares para o ano 2026, tamén proxectan que os custos máximos admitidos para o despacho (para os beneficios de saúde esenciais na rede) serán de 10.900 dólares a fórmula actual que se usa para determinar o que sobe cada ano o máximo de cartos que se admite . Esa fórmula non se modifica no BCRA, pero esta é obviamente unha discrepancia que debería ser abordada se o BCRA se implementase. En esencia, a lei esixe plans de referencia que terán beneficios tan débiles que nin sequera permitirían ser vendidos.
Eroding Essential Health Benefits = Custos máis altos para pacientes
O BCRA permitiría que os estados, a través do proceso de exención 1332 existente, pero con menos restricións e barras de seguridade que a ACA implementadas, cambien a definición de beneficios básicos para a saúde. Así, un estado podería, por exemplo, decidir que a cobertura de maternidade xa non é un beneficio esencial para a saúde, e as aseguradoras non terían que cubrilo en novos plans de saúde (para ese exemplo particular, os plans de grupo reducido con 15 ou máis empregados aínda incluirían cobertura de maternidade, debido á lexislación que leva existindo durante décadas).
Se os plans están autorizados a venderse sen algúns dos beneficios actualmente encomendados, as persoas que necesitan eses servizos obviamente afrontan custos moito máis elevados, xa que non terían cobertura de seguro de saúde para os servizos en particular. Cousas como medicamentos con receita, saúde mental / tratamento de abuso de sustancias e coidados de maternidade son todas as cousas que poden non estar cubertas en estados que optan por redefinir os beneficios esenciais para a saúde no BCRA.
Tamén é importante entender que a prohibición da ACA dos límites de vida e de beneficios anuais , xunto co límite da lei sobre os custos directos, só son aplicables aos beneficios básicos para a saúde; isto aplícase a plans individuais e de grupo reducido, así como a grandes plans de emprego. Polo tanto, se un estado reduciese o número de servizos que se atopan baixo o paraugas de beneficios básicos para a saúde, as aseguradoras aínda poderían ofrecer algunha cobertura para eses servizos, pero non se requirirían para conquistar os gastos do seu desembolso e poderían impoñer máximos de vida e beneficio anual para os servizos que xa non se consideran beneficios básicos para a saúde.
As subvencións do BCRA estarían ligadas aos planos de bronce en lugar de plata
O BCRA seguiría prestando subvencións por premios que estarían modeladas de forma excesiva nos subsidios por premios ACA, pero non tan sólidos. Só se estenderían a persoas que gañan o 350 por cento do nivel de pobreza, no canto do 400 por cento da ACA (como referencia, o límite máximo de ingresos para a subvención para unha familia de catro en función dos niveis de pobreza de 2017 sería de 86.100 dólares, en vez de 98.400 dólares) . Eles tamén requiren ás persoas maiores (nalgúns casos, tan novos como 40) con ingresos superiores ao 250 por cento do nivel de pobreza para pagar unha maior porcentaxe dos seus ingresos por un plan de referencia.
Pero quizais o máis importante, as subvencións Premium BCRA estarían vinculadas a un plan cun valor actuarial do 58 por cento (en lugar dos actuais planos de prata, que teñen un valor actuarial do 68 ao 72 por cento).
Así, a partir de 2020, o plan "estándar" tería un valor actuarial igual aos planos de bronce da escaleira actual. Na súa análise do BCRA , a CBO sinala que a través dos plans de prata actuais, o deducible medio é de aproximadamente 3.600 dólares, mentres que o plan de bronce medio ten un deducible de aproximadamente 6.000 dólares. Pero os deducións e os gastos totais de póliza aumentan coa inflación médica. Na análise do 20 de xullo do BCRA, os proxectos CBO que os deducibles medios para plans de referencia no BCRA serían de 13.000 dólares. E de novo, en vez de ser o escalón máis baixo da escaleira, estes serían os plans de referencia.
Actualmente, os plans de prata son de lonxe a categoría máis popular de cobertura. En 2017, de 9,65 millóns de persoas que se inscribiron nos plans de saúde a través de HealthCare.gov, 7,1 millóns de plans de prata seleccionados. Se estes individuos queren manter o seu nivel de cobertura actual baixo o BCRA, terán que pagar unha porción maior dos premios, xa que as subvencións primas estarán destinadas a manter unha cobertura moito menos sólida a unha porcentaxe accesible dos ingresos dos inscriptores.
En caso contrario, optan por mercar os plans con premios que sexan accesibles ás subvencións do BCRA, eles chegarán a un custo significativamente superior ao seu cargo cando e cando necesiten utilizar a súa cobertura.
Eliminación de Subvencións de Intercambio de Custos = Custos drasticamente superiores aos Pocket
As subvencións de custo compartido da ACA só están dispoñibles cando os matriculados seleccionan plans de prata e teñen un ingreso familiar que non supera o 250 por cento do nivel de pobreza. Pero dos 7,1 millóns de persoas que seleccionaron plans de prata en HealthCare.gov para 2017, máis de 5,7 millóns compraron plans que inclúen reducións de custos compartidos. Estas subvencións a miúdo reducen os deducións promedio a menos de 1.000 dólares, facendo que a asistencia médica sexa accesible para as persoas que doutro xeito non poderían pagar, nin sequera con seguro de saúde.
Pero o BCRA, como o AHCA, eliminaría os subsidios de custo compartido despois de 2019. Isto significa que as persoas que actualmente poden obter plans con deducións de US $ 0 ou US $ 500 serían afectadas con deducións de $ 6,000 ou $ 7,000. E para 2026, os proxectos de CBO que devanditos deducibles medrarán a 13.000 dólares (de novo, supoñendo que a fórmula para calcular os límites máximos de peto se axusta para permitir que o BCRA sexa implementado).
Aínda que os subsidios para o reparto de custos están dispoñibles para os inscritos con ingresos ata o 250 por cento do nivel de pobreza, proporcionan o maior beneficio para as persoas con ingresos ata o 200 por cento do nivel de pobreza (actualmente son uns 24.000 dólares para un único individuo, pero a pobreza aumenta o nivel cada ano). Estes individuos aínda serían elixibles para a axuda de primeira liña baixo o BCRA, pero os plans que estarían dispoñibles para eles e que fosen accesibles polos subsidios premios terían deducións que consumirían, en moitos casos, a metade dos seus ingresos. E para persoas con ingresos inferiores ao nivel de pobreza, os deducións literalmente serían máis que os ingresos anuais.
O resultado, segundo a proxección de CBO, é que as persoas de baixos ingresos terán moito máis probabilidade de ir sen seguro de saúde, en vez de cobrar unha cobertura que lles esixe pagar unha porción tan grande dos seus ingresos para atender a franquía.
Transición de Medicaid a seguros privados = Out of Pocket
O BCRA finalizará gradualmente o financiamento federal mellorado que os estados actualmente cobren ás súas poboacións de expansión de Medicaid . Tamén convertería o financiamento federal regular de Medicaid desde o seu actual partido de composición aberta ata unha asignación per cápita que eventualmente sería indexada ao índice de prezos ao consumidor (que tende a aumentar moito máis lentamente que os custos de Medicaid).
O resultado, segundo as proxeccións de CBO, será unha redución de $ 756 millóns en gastos federais de Medicaid durante a próxima década, mentres que o gasto en 2026 sería un 26 por cento inferior ao que estaría baixo a lei actual. O CBO tamén publicou unha análise estendida , estimando que o financiamento federal de Medicaid para o ano 2036 será 35 por cento menor que o que estaría baixo a lei actual.
O resultado de todo isto é que ata 2026, haberá un estimado de 15 millóns de persoas menos en Medicaid que nas leis actuais, e esa disparidade seguirá crecendo na próxima década.
As persoas cubertas por Medicaid son responsables de só os custos nominais de peche. Moitos destes 15 millóns de persoas simplemente quedarán sen seguro se perden o acceso a Medicaid. Pero aqueles que se transicionen a un seguro de saúde privado (quizais coa axuda de subsidios superiores) enfrontaranse a un custo considerablemente superior ao seu cargo. Isto é especialmente verdadeiro tendo en conta que a BCRA elimina os subsidios para o reparto de custos eo feito de que os plans de referencia teñan un valor actuarial de só o 58 por cento. Un deducible de $ 13,000 non é simplemente realista para unha persoa que vive na pobreza ou só lixeiramente por riba da pobreza.
> Fontes:
> Centros de servizos de Medicare e Medicaid, 2017 Período de inscrición aberta do mercado de publicidade.
> Oficina do Orzamento do Congreso. HR1628, Lei de Reconciliación de Mellor Atención de 2017. 26 de xuño de 2017.
> Oficina do Orzamento do Congreso, Estimación de custos. HR1628, American Health Care Act de 2017, aprobado pola House o 4 de maio de 2017 . 24 de maio de 2017.
> Oficina de Presupostos do Congreso, Custo de estimación, > HR 1628, a Lei de Reconciliación de Mellor Atención de 2017: Unha modificación na natureza dun suplente [ERN17500], publicado no sitio web da Comisión do Orzamento do Senado o 20 de xullo de 2017. 20 de xullo de 2017.
> Departamento de Sanidade e Servizos Humanos, Protección ao Paciente e Lei de Asistencia Económico; Estabilización do mercado . 13 de abril de 2017.
> Rexistro Federal, Departamento de Sanidade e Servizos Humanos. Lei de Protección ao Paciente e Accesible; Aviso de beneficios de HHS e parámetros de pagamento para 2018; Modificacións aos períodos de inscrición especiais e ao programa do plan operativo e orientado ao consumidor. 22 de decembro de 2016.