Mellor saúde, menor risco de transmisión entre beneficios
O 30 de setembro de 2015, a Organización Mundial da Saúde (OMS) revisou as súas pautas globais de tratamento do VIH para recomendar a iniciación inmediata da terapia antirretroviral (ART) no momento do diagnóstico.
Ata hai pouco, houbo un debate continuo entre os responsables políticos e os investigadores sobre se ARN debe iniciarse de inmediato ou atrasarse ata que a función inmune do paciente caia por baixo dun certo limiar numérico (medido polo reconto CD4 da persoa).
Os partidarios do ARN inmediato sinalaron datos que demostraron que a intervención precoz diminuíu o dano a longo prazo que o VIH pode infligir ao dano do sistema inmunitario dunha persoa que podería aumentar exponencialmente o risco de enfermidades a longo prazo. Os detractores advertiron que non había probas sobre se iniciar ARTE por encima do límite recomendado actualmente (conteos CD4 de menos de 500 células / ml) tiña algún valor real nos impactos das enfermidades ou na vida útil do paciente.
O cambio na política da OMS será máis o dobre do número de persoas que necesitan ART, dos actuales 15 millóns a unha poboación mundial de VIH de 37 millóns.
O estudo START transforma a política mundial de VIH
O 27 de maio de 2015, os científicos do Instituto Nacional de Alerxias e Enfermidades Infecciosas (NIAID) finalmente puxeron o debate de longa duración ao finalizar o estudo estratéxico de tratamento antirretrovírico (START) máis dun ano antes debido a un claro evidencia de que o tratamento no diagnóstico, independentemente do reconto de CD4, tivo un profundo beneficio para os pacientes con VIH.
O estudo, que matriculou 4.685 homes e mulleres infectadas polo VIH de 18 anos de idade ou máis, estaba destinado a concluír a finais de 2016, pero foi rematado prematuramente cando os resultados intermedios mostraron unha redución notable do 53% no número de enfermidades graves entre aqueles que foron tratados de inmediato contra aqueles cuxos con ART tardío.
Os resultados foron consistentes entre os brazos de estudo, tanto se os pacientes eran de países con ingresos elevados como de baixos ou medianos.
En resposta, os científicos e os responsables políticos emitiron un comunicado oficial o 19 de xullo de 2015, considerado o Consenso de Vancouver, que pedía a iniciación inmediata de ART en todos os pacientes. Na súa declaración, o grupo destacou os motivos polos que o ART no diagnóstico conferíuselle mellores resultados en pacientes con VIH.
Tratamento precoz reduce o impacto da inflamación a longo prazo
Previo ao comezo do xuízo, moitos investigadores foron cautelosos sobre o tratamento do VIH no diagnóstico, xa que as taxas de mortalidade para os pacientes que iniciaron ART por encima dos recuentos de CD4 de 350 células / mL tiñan esencialmente a mesma esperanza de vida que a poboación en xeral. Por que, argumentaron, deberiamos arriscar as complicacións imprevistas cando comezamos a un conteo CD4 superior sen ter un beneficio adicional en termos de extensión de vida?
Con base na mortalidade por si só, isto pode parecer un argumento xusto. En termos de enfermidade real, con todo, os feitos falan de forma diferente.
Durante o curso de calquera infección, o corpo sufrirá unha resposta inflamatoria en presencia dun axente infeccioso como o VIH. Se non se tratan, a inflamación persistente e continuada moitas veces pode causar danos irreparables nas células e tecidos do corpo.
Porque o VIH é unha enfermidade crónica, aínda que a inflamación persistente e de baixa calidade pode causar un envellecemento prematuro das células, coñecido como senescencia prematura ou inflamación, que representa as taxas máis elevadas de enfermidades cardíacas e cancro nas persoas con VIH, moitas veces 10- 15 anos antes que en contrapartes non infectadas.
Incluso en persoas con resistencia xenética ao VIH, coñecidas como "controladores de elite", o impacto da inflamación crónica resulta en resultados moito máis pobres e unha maior taxa de enfermidades cando se compara a individuos con ART con virus completamente suprimidos .
Simplemente, colocando unha persoa no ARTE nas etapas máis tempranas da infección , aforras esa persoa o impacto innecesario da inflamación asociada á enfermidade non tratada.
A demora só permite que a inflamación persista, sen control, para calquera lugar entre 5-10 anos.
As novas drogas ofrecen menor toxicidade, unha resistencia mellorada
Moitas das preocupacións relacionadas coa exposición a drogas a longo prazo foron fundadas nas experiencias que se observaron cos antirretrovirales de xeración anterior, onde o uso xeneralizado moitas veces causaba un impacto imprevisto no paciente.
Drogas como a stavudina, por exemplo, viron provocar altas taxas de toxicidade de fármacos nos pacientes, que van desde a lipodifusión (a redistribución antiestática da graxa corporal) ata a neuropatía (o dano doloroso nas células nerviosas) á acidose láctica (potencialmente mortal acumulación de ácido láctico).
Do mesmo xeito, moitos dos antirretrovirales anteriores tiñan pobres perfís de resistencia á droga. O uso de nevirapina en monoterapia, por exemplo: unha práctica de curta duración en 2002 para previr a transmisión maternoinfantil, elevada nas altas taxas de resistencia a nevirapina, ás veces despois dunha soa dose.
Estas preocupacións foron en gran parte mitigadas con medicamentos de nova xeración, que non só ofrecen perfís de efectos secundarios menores, pero tamén píldoras de pílulas máis pequenas e un maior "perdón" (é dicir, a capacidade de manter os niveis de drogas terapéuticas aínda que se perdan as doses).
Ademais, os temores sobre a resistencia aos medicamentos transmitidos -o paso da resistencia dunha persoa ao seguinte- foron reducidos en gran parte, con datos actuais da Organización Mundial da Saúde que suxiren unha taxa de resistencia á transmisión de preto do 7% nos países de baixos e medianos ingresos ( aproximadamente a metade que se viu en EE. UU. e Europa).
Nos países con ingresos máis altos, a resistencia aos medicamentos transmitidos está máis relacionada coas drogas de xeración anterior que se introduciron nestas poboacións 10-15 anos antes que na maioría dos países en desenvolvemento.
Estudos similares demostraron que a virulencia do VIH nos países de baixos ingresos , onde se coñece o maior número de infeccións, é moito menor debido, en gran parte, ao feito de que moito menos se colocou na terapia en comparación cos EE. UU. E Europa.
O tratamento sobre o diagnóstico pode reducir a propagación do VIH
O tratamento como prevención (TasP) é unha estratexia preventiva que ten como obxectivo reducir a chamada "carga viral da comunidade" colocando un grupo de poboación no art. Ao facelo, a probabilidade de transmisión do VIH se reduce significativamente a medida que máis persoas son capaces de manter a supresión completa da actividade viral .
A estratexia está apoiada en gran parte pola evidencia de San Francisco, cidade que viu unha caída do 30-33% nas infeccións polo VIH entre 2006 e 2008 debido á cobertura xeneralizada dos antirretrovirales. Con base nestes resultados, as autoridades municipais introduciron unha política de ART no diagnóstico a principios de 2010.
Do mesmo xeito, un estudo de 2015 da provincia de Henan de China demostrou que o risco de transmisión en parellas serodiscordantes (é dicir, un socio VIH positivo e un socio VIH negativo) reduciuse nun 67% desde o período 2006-2009, xa que case o 80% Os socios infectados polo VIH foron colocados no ART.
Na implementación dunha política global de ART no diagnóstico, a maioría dos funcionarios sanitarios consideran que se poderían facer ganancias semellantes mesmo en poboacións de alta prevalencia como Sudáfrica, onde as taxas de infección continúan aumentando a pesar do incremento das matrículas de ART.
Tanto se as autoridades globais poden alcanzar estes obxectivos como estancamento das contribucións financeiras das nacións máis gratas do G8 é outra cousa. Con máis de 35 millóns de persoas infectadas polo VIH hoxe e preto de 13 millóns en ART, o maior desafío pode ampliar o tratamento nos países onde as infraestruturas sanitarias adoitan ser incertas, no mellor dos casos.
Fontes:
Institutos Nacionais de Saúde (NIH). "Comezando a terapia antirretroviral mellora anticipadamente os resultados para individuos infectados polo VIH". Bethesda, Maryland; emitido o 27 de maio de 2015.
Hasse, B ,; Ledergerber, B .; Egger, M., et al. "Envellecemento e co-morbididade (non asociada ao VIH) en persoas con VIH positivos: o estudo de cohorte suízo (SHCS)." XVIII Conferencia sobre retrovirus e infeccións oportunistas (CROI). Boston, Massachusetts; 27 de febreiro - 2 de marzo de 2011; resumo 792.
Pantazis, N .; Porter, K .; Costagliola, D .; et al. "Tendencias temporais en marcadores pronósticos da virulencia e transmisibilidade do VIH-1: un estudo de cohorte observacional". O VIH Lancet. Decembro de 2015; 1 (3): e119-126.
Smith, K .; Westreich, D .; Liu, H .; et al. "Tratamento para previr a transmisión de VIH en parellas serodiscordantes en Henan, China, de 2006 a 2012." Enfermidades infecciosas clínicas. 13 de marzo de 2015; pii: civ200. [Epub á fronte da impresión].
Consello de recursos para as ciencias humanas (HSRC). " Suráfrica sobre prevalencia , incidencia e comportamento do VIH en 2012." Pretoria, Sudáfrica; emitido o 1 de decembro de 2012.