Orientación actual do Departamento de Saúde e Servizos Humanos dos Estados Unidos
Foi en 1994, no estudo seminal ACTG 076, que os investigadores demostraron máis aló da sombra de dúbida de que o uso dunha única droga antirretroviral (AZT) durante e despois do embarazo podería reducir o risco de transmisión de VIH de nai a fillo por un sorprendente 67 por cento. Nos últimos anos, coa intervención da terapia antirretroviral (ART) , esa cifra está agora máis próxima ao 98 por cento.
Hoxe en día, a prevención da transmisión materno-infantil (tamén coñecida como transmisión vertical) engloba todas as etapas do embarazo, desde a atención prenatal ata o posterior. A clave para o seu éxito é a intervención temperá. Ao administrar ART durante un longo período de tempo antes da entrega -máis no momento da entrega- as nais teñen unha oportunidade moito maior de suprimir o VIH aos niveis indetectables , minimizando así o risco de transmisión.
Redución do risco de transmisión antenatal
As orientacións prenatales para ART son esencialmente as mesmas para as mulleres embarazadas con VIH que para aqueles que non están embarazadas, con algunhas modificacións baseadas nas preocupacións sobre certos medicamentos antirretrovirales.
Para as mulleres non previamente con terapia, o Departamento de Saúde e Servizos Humanos de EE. UU. Recomenda o uso de Retrovir (AZT, zidovudina) máis Epivir (3TC, lamivudina) como a espiña dorsal do ART de primeira liña. Isto ocorre porque os inhibidores da nucleótido reverso da transcriptasa (NRTI) como Retrovir móstranse para penetrar mellor na barreira placentaria, proporcionando ao bebé non nacido unha maior protección contra o VIH.
As directrices non recomendan actualmente o uso de Sustiva (efavirenz) ou drogas baseadas en Sustiva como Atripla durante o embarazo, aínda que esta considérase en gran medida unha medida de precaución. Aínda que os primeiros estudos en animais demostraron un alto índice de defectos de natalidade relacionados con Sustiva, o mesmo non se viu nos seres humanos.
Se o embarazo está confirmado para unha muller que xa está en Sustiva, recoméndase que a droga cambie só dentro das primeiras cinco a seis semanas de concepción. Despois diso, non se considera necesario un cambio.
Outras consideracións inclúen:
- Non se debe usar Viramune (nevirapine) en mulleres con conteo de CD4 máis de 250 células / μL debido ao aumento do risco de hepatotoxicidade potencialmente mortal.
- Non se recomenda actualmente a Intelence (etravirine), Edurant (rilpivirine), Aptivus (tipranavir), Selzentry (maraviroc), Lexiva (fosamprenavir) e Fuzeon (enfuvirtide) debido a datos insuficientes sobre a súa seguridade e eficacia.
- Non se recomenda Viracept (nelfinavir) e Crixivan (indinavir) debido aos niveis subumtóxenos de soro alcanzados durante o embarazo a menos que non estean dispoñibles outras opcións.
Reducir o risco de transmisión durante a entrega
No inicio do parto, as mulleres no ART antenatal deberían seguir tomando o seu medicamento no prazo o maior tempo posible. Non obstante, se unha muller que se presenta no momento do parto, que está confirmada con VIH positivo, aínda que non recibiu terapia antiretroviral antenatal OR ten unha carga viral superior a 400 copias / μL, a zidovudina intravenosa se administrará de xeito continuo ao longo do traballo .
Segundo os Centros de Control e Prevención de Enfermidades dos Estados Unidos (CDC), aproximadamente o 30 por cento das mulleres en EE. UU. Non son probadas para o VIH durante o embarazo. Adicionalmente, o 15 por cento dos infectados polo VIH non reciben ningún coidado prenatal ou mínimo, mentres que o 20 por cento non inicia a atención ata o final do terceiro trimestre.
A falta de tratamento antirretroviral, o risco de transmisión vertical estímase entre o 25% eo 30%.
Recomendacións para a modificación das entregas
As probas demostraron que unha cesárea programada presenta un risco moito menor para a transmisión que un parto vaxinal.
Ao realizar unha cesárea antes do inicio do traballo (ea ruptura das membranas amnióticas), o recién nacido é menos probable que se infecte, especialmente nos casos en que a nai non puido alcanzar a supresión viral.
O DHHS recomenda que a entrega por cesárea está programada ás 38 semanas de embarazo se a nai
- Non recibiu ARTE durante o embarazo
- ten unha carga viral superior a 1.000 copias / μL a 36 semanas de embarazo.
Pola contra, pode realizarse un parto vaxinal para as nais que lograron unha carga viral indetectable a 36 semanas de embarazo. O risco de transmisión para estas nais xeralmente é inferior ao 1 por cento.
No caso de que unha muller se presente despois da ruptura das membranas e cunha carga viral superior a 1.000 copias / μL, xeralmente se administra zidovudina intravenosa, ás veces co uso de oxitocina para acelerar o parto.
Recomendacións postnatal
Despois da entrega, o xarope de Retrovir debe administrarse ao recién nacido dentro de seis a 12 horas de nacemento, continuando despois cada 12 horas durante as próximas seis semanas. A dosificación axustarase continuamente a medida que o bebé creza. Tamén se pode prescribir unha suspensión oral de Viramune no caso de que a nai non recibise ARTE durante o embarazo.
Unha proba de PCR cualitativa do VIH debe entón ser programada para o neno entre 14-21 días, de 1 a 2 meses e de catro a seis meses de idade. As probas de PCR cualitativas para a presenza do VIH no sangue do bebé ao contrario do ELISA estándar, que comproba os anticorpos do VIH . Dado que os anticorpos son en gran parte "herdados" da nai, a súa presenza non pode determinar se se produciu unha infección no bebé.
Se o bebé proba negativo de 1 a 2 meses, unha segunda PCR realizouse polo menos un mes despois. Un segundo resultado negativo serviría de confirmación de que non se produciu unha infección.
Por outra banda, un bebé só se diagnostica con VIH despois de recibir dous exames de PCR positivos. No caso de que o neno sexa VIH positivo, ART prescribiríase inmediatamente xunto cunha profilaxis Bactrim (utilizada para evitar o desenvolvemento da pneumonía PCP).
¿Amamantado ou non amamantado?
A resposta breve e curta é que as nais con VIH en EE. UU. Deben evitar a lactación, aínda que sexan capaces de manter a supresión viral completa. Nos países desenvolvidos como Estados Unidos, onde a fórmula infantil é segura e de fácil acceso, a lactancia materna presenta un risco evitable que supera os seus beneficios asociativos (por exemplo, unión materna, constitución inmune infantil, etc.)
Mentres a investigación sobre o uso de antirretrovirales durante a lactancia materna posparto é limitada, varios estudos en África mostraron taxas de transmisión de entre 2.8 e 5.9 por cento despois de seis meses de lactancia materna.
Non se recomenda a preparación previa (ou pre-masticación) dos alimentos para lactantes para pais ou coidadores con VIH positivos. Aínda que só houbo un puñado de casos confirmados de transmisión por pre-masticación, existe un potencial debido ás enxivas e feridas hemorrágicas que poden xurdir por unha hixiene dental deficiente, así como tamén por cortes e abrasións que ocorren durante a dentición.
> Fontes:
> Connor, E .; Sperling, R .; Gelber, R .; et al. "Redución da transmisión materna de virus de inmunodeficiencia humana tipo 1 co tratamento con zidovudina. Grupo de estudos protocolo 076 do grupo de ensaios clínicos de sida pediátrica". New England Journal of Medicine. 3 de novembro de 1994; 331 (18): 1173-1180.
> Dominquez, K .; Rakhmanina, N .; Juliano, A. "et al." A premezcla como unha ruta de transmisión pediátrica do VIH: Case-Control e investigacións transversais. " Revista de síndrome de inmunodeficiencia adquirida. 12 de febreiro de 2012; 59 (2): 207-212.
> Ler, J. e Newell, M. "Eficacia e Seguridade da Entrega Cesárea para a Prevención da Transmisión Materno-Infantil de HIV-1 (Revisión)". Base de datos Cochrane de Revisións Sistemáticas. 9 de outubro de 2005; (4): CD005479.
> Centros de EE. UU. Para o control e prevención de enfermidades (CDC). "VIH entre mulleres embarazadas, lactantes e nenos". Atlanta, Georgia.
> Departamento de Saúde e Servizos Humanos de EE. UU. (DHHS). "Recomendacións para o uso de medicamentos antirretrovirales en mulleres embarazadas infectadas por VIH-1 para saúde materna e intervencións para reducir a transmisión perinatal do VIH nos Estados Unidos". Rockville, Maryland. Actualización emitida o 21 de maio de 2013.