As persoas que teñen unha enfermidade arterial coronaria (DAC) a unha temprana idade poden ter un problema de inxesta co colesterol, especialmente se a enfermidade cardíaca prematura parece correr na familia. O tipo de estado xenético máis común que afecta o colesterol é a hipercolesterolemia familiar.
A hipercolesterolemia familiar é unha síndrome xenética na que os niveis de colesterol LDL son elevados desde o momento do nacemento.
As persoas con hipercolesterolemia familiar teñen un risco elevado de CAD prematuro, derrame cerebral e enfermidade arterial periférica . De feito, moitas persoas que teñen un infarto de miocardio a temprana idade resultan ter esta condición.
Afortunadamente, cun tratamento agresivo para baixar os niveis de colesterol , o risco de enfermidades cardíacas pódese reducir considerablemente. Por este motivo, é importante diagnosticar a hipercolesterolemia familiar o máis rápido posible e asegurarse de que os membros da familia de calquera persoa con esta afección tamén teñan probado os seus lípidos no sangue.
Causas
A hipercolesterolemia familiar pode ser causada por varios defectos xenéticos diferentes, a maioría deles afectando o receptor ao colesterol LDL. Cando o receptor de LDL non funciona normalmente, o colesterol LDL non se elimina de forma eficiente do sangue. En consecuencia, o colesterol LDL acumúlase no sangue. Estes niveis excesivos de colesterol LDL aceleran moito a aterosclerose e as enfermidades cardiovasculares.
As anomalías xenéticas que producen a hipercolesterolemia familiar poden ser herdadas do pai, a nai ou os dous pais. As persoas que herdaron a anomalía dos dous pais son homocigotas para a hipercolesterolemia familiar. A forma homocigótica da hipercolesterolemia familiar é unha forma moi grave da enfermidade.
Afecta a unha de cada 250.000 persoas.
As persoas que herdan o xene anormal de só un dos pais son consideradas heterocigotas para a hipercolesterolemia familiar. Esta é unha forma menos grave da enfermidade, pero aínda aumenta considerablemente o risco cardiovascular dunha persoa. Aproximadamente un de cada 500 persoas teñen hipercolesterolemia heterocigosa familiar.
Esas son moitas persoas.
Máis de 1000 mutacións diferentes que afectan o xene do receptor de LDL foron identificadas, e cada unha delas afecta o receptor de LDL de forma diferente. Por este motivo, non todas as hipercolesterolemias familiares son iguais. A gravidade pode variar moito, dependendo do tipo particular de mutación xenética que ten unha persoa.
Diagnóstico
Os médicos fan o diagnóstico de hipercolesterolemia familiar medindo os niveis de lípidos no sangue e tendo en conta a historia familiar eo exame físico.
As probas de sangue nas persoas con hipercolesterolemia familiar mostran elevados niveis de colesterol total e altos niveis de colesterol LDL. O nivel total de colesterol con esta afección adoita ser superior a 300 mg / dl en adultos e superior a 250 mg / dl en nenos. O nivel de colesterol LDL adoita ser superior a 200 mg / dl en adultos e superior a 170 mg / dl en nenos.
Os niveis de triglicerídeos xeralmente non son particularmente elevados en persoas con esta condición.
Calquera persoa con hipercolesterolemia familiar é moi probable que teña parentes que tamén teñan a condición. Así, unha historia familiar de enfermidade cardiovascular precoz pode ser unha boa idea para que o médico considere este diagnóstico.
A hipercolesterolemia familiar tamén pode causar depósitos grasos característicos para desenvolver nos cóbados, nos xeonllos, ao longo dos tendóns e en torno á córnea dos ollos. Estes depósitos graxos chámanse xantomas . Os depósitos de colesterol nas pálpebras, chamados xantelas , tamén son comúns. Sempre que un paciente ten xantomas ou xantelas, o diagnóstico da hipercolesterolemia familiar debe entrar de inmediato na mente do médico.
Un diagnóstico presuntivo de hipercolesterolemia familiar pódese facer se os niveis de colesterol LDL son moi elevados, os niveis de triglicéridos son normais e o historial familiar é compatible. Se xantomas ou xantelas tamén están presentes, o diagnóstico pode considerarse bastante definitivo. As probas xenéticas poden ser útiles (pero xeralmente non son necesarias) para facer o diagnóstico e poden ser moi útiles para o asesoramento xenético.
A enfermidade vascular causada pola hipercolesterolemia familiar comeza durante a infancia. Así, os nenos en familias con este trastorno deben ser examinados de forma rutineira para os niveis elevados de colesterol LDL a partir dos oito anos. Se os seus niveis de colesterol son elevados, a terapia con estatinas debe considerarse fortemente.
Enlace á enfermidade cardiovascular
Antes da dispoñibilidade de medicamentos de estatinas , a incidencia de enfermidade cardiovascular prematura foi moi elevada nas persoas con hipercolesterolemia familiar e nos seus familiares. Nun gran estudo realizado durante a década de 1970 (antes das estatinas), 52 por cento dos parentes masculinos de pacientes con hipercolesterolemia familiar tiñan unha enfermidade cardíaca aos 60 anos (en comparación cun risco esperado do 13 por cento) e 32 por cento dos familiares tiñan enfermidades cardíacas ata os 60 anos (en comparación co risco esperado do 9 por cento). Este estudo levou a casa a natureza familiar desta condición.
Tratamento
O desenvolvemento das potentes drogas estatinas de "segunda xeración" cambiou a xestión da hipercolesterolemia familiar. Antes da dispoñibilidade destes poderosos medicamentos, o tratamento deste trastorno requiría o uso de múltiples medicamentos, incluídos os menos potentes fármacos de estatinas de "primeira xeración". Aínda que este enfoque multi-fármaco reduciu o risco cardiovascular dos pacientes, a terapia podería ser difícil de tolerar e, por suposto, era difícil de manexar.
Co desenvolvemento das estatinas de segunda xeración máis poderosas -patrovastatina (Lipitor), rosuvastatina (Crestor) ou simvastatina (Zocor )- o enfoque para o tratamento da hipercolesterolemia familiar cambiou. O tratamento agora comeza cunha dose elevada dunha única droga de estatina de segunda xeración. Estes fármacos xeralmente producen unha gran redución nos niveis de colesterol LDL e tamén poden producir unha contracción real das placas ateroscleróticas .
Os estudos que analizaron a adición de drogas adicionais (en particular, Ezitimibe / Vytorin ), a estatinas de segunda xeración non mostraron ningunha mellora adicional nos resultados clínicos. Así, en pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigótica (a forma máis "leve"), a terapia de alta dose e un único fármaco con estatinas de segunda xeración mantívose como o tratamento recomendado.
En 2015, a FDA aprobou unha nova clase de fármacos (inhibidores PCSK9) para pacientes con hipercolesterolemia familiar. Cando se engade unha destas drogas a unha estatina, pódense conseguir notables reduccións nos niveis de colesterol LDL. O papel dos inhibidores do PCSK9 no tratamento da hipercolesterolemia familiar heterocigóxica actualmente non está claro, xa que os ensaios clínicos destinados a demostrar que esta combinación mellora os resultados clínicos aínda están en marcha. Aínda así, estes poderosos medicamentos novos poden engadirse a estatinas de alta dose se o colesterol LDL permanece substancialmente elevado na terapia con estatinas.
Aínda que os niveis de colesterol elevados aumentan o risco de enfermidades cardíacas en persoas con hipercolesterolemia familiar, outros factores de risco cardiovascular tamén son importantes. Así, un aspecto crítico do seu tratamento é controlar agresivamente todos os seus outros factores de risco para a enfermidade cardíaca, especialmente o tabaquismo, a obesidade, a falta de exercicio e a presión arterial elevada .
Forma homocigótica
En pacientes con hipozolesterolemia familiar (graves) homocigotas, o risco cardiovascular é tan alto que se recomenda terapia moi agresiva inmediatamente cando se diagnostica a enfermidade. Debido ás altas elevacións no colesterol que se ven nestes pacientes, as recomendacións actuais son comezar a terapia con estatinas de alta dose e un inhibidor PCSK9.
Incluso con este tipo de terapia farmacolóxica agresiva, con todo, ás veces os niveis de colesterol permanecen elevados. Nestes casos, o tratamento con aferesia pode requirirse para reducir os niveis de colesterol.
Resumo
A hipercolesterolemia familiar é unha grave enfermidade hereditaria do metabolismo do colesterol. As persoas con hipercolesterolemia familiar necesitan un tratamento agresivo para reducir os niveis de colesterol e controlar outros factores de risco cardíaco, a fin de reducir o risco de enfermidades cardíacas prematuras. Tamén é moi importante que os seus familiares sexan probados para esta condición.
Fontes:
Stone NJ, Levy RI, Fredrickson DS, Verter J. Enfermidade arterial coronaria en 116 parentesco con hiperlipoproteinemia tipo II familiar. Circulación 1974; 49: 476.
Wiegman A, Rodenburg J, de Jongh S, et al. Historial familiar e risco cardiovascular na hipercolesterolemia familiar: datos en máis de 1000 nenos. Circulación 2003; 107: 1473.
Kavey RE, Allada V, Daniels SR, et al. Redución de risco cardiovascular en pacientes de alto risco pediátricos: unha declaración científica do Panel de Expertos da Asociación Americana do Corazón sobre Ciencia da Poboación e Prevención; Os Consellos sobre enfermidade cardiovascular nos nenos, Epidemioloxía e Prevención, Nutrición, Actividade Física e Metabolismo, Investigación de presión arterial elevada, Enfermería cardiovascular e Rin de enfermidade cardíaca; e o Grupo de Traballo Interdisciplinario sobre a Calidade de Atención e Investigación de Resultados: aprobado pola Academia Americana de Pediatría. Circulación 2006; 114: 2710.
Sabatine MS, Guigliano RP, Wiviott SD, et al. Eficacia e seguridade do evolocumab na redución de lípidos e eventos cardiovasculares. N Engl J Med 2015; DOI: 10.1056 / NEJMoa1500858.