A maioría dos cardiólogos e especialistas en lípidos hai moito tempo subscritos á "hipótese do colesterol". A hipótese do colesterol, afirmada simplemente, é que un nivel elevado de colesterol LDL no sangue é unha causa directa de aterosclerose . Polo tanto, tomar medidas para reducir os niveis de colesterol LDL é un paso importante para diminuír o risco de desenvolver enfermidades cardiovasculares ateroscleróticas.
Durante décadas, os expertos pediunos que modifiquemos as nosas dietas de xeito que reduzan os niveis de colesterol e que as compañías farmacéuticas gastaron miles de millóns de dólares en desenvolver drogas para baixar o colesterol. A hipótese do colesterol estivo arraigada non só entre os médicos e o complexo médico-industrial, senón tamén entre a poboación en xeral.
Entón, pode resultar sorprendente saber que moitos especialistas en lípidos e cardiólogos están agora a cuestionar se a hipótese de colesterol é verdade despois de todo. Mentres o debate entre os profesionais sobre a hipótese do colesterol ten lugar en gran medida detrás de escena e non na esfera pública, iso non diminúe o vigor ea paixón do argumento. Así, a pesar das declaracións públicas dalgúns destacados especialistas, a hipótese do colesterol non está claramente "ciencia establecida".
A hipótese do colesterol
A hipótese do colesterol está baseada en dúas observacións importantes.
En primeiro lugar, os patólogos demostraron fai tempo que os depósitos de colesterol son un compoñente principal das placas ateroscleróticas. En segundo lugar, os estudos epidemiolóxicos -es particularmente o Estudo de Framingham Heart- demostraron que as persoas con alto nivel de colesterol no sangue teñen un risco significativamente maior de enfermidades cardiovasculares posteriores.
Entón, nos anos noventa, ensaios clínicos aleatorios demostraron que grupos selectos de persoas con niveis elevados de colesterol alcanzaron resultados clínicos mellorados cando os seus niveis de colesterol LDL reduciuse con drogas de estatinas . Para moitos especialistas, estes ensaios demostraron a hipótese do colesterol dunha vez por todas.
Novas preguntas sobre a hipótese do colesterol
Durante os anos intermedios, con todo, a hipótese do colesterol foi considerada unha cuestión seria. Aínda que varios ensaios clínicos aleatorios con drogas de estatinas continúan prestando un forte apoio á hipótese do colesterol, moitos outros estudos que reducen o colesterol, usando drogas distintas das estatinas para reducir os niveis de colesterol, non mostraron ningún beneficio clínico.
O problema é que, se a hipótese do colesterol era verdadeira, entón non debería importar que fármaco se usa para reducir o colesterol; calquera método de baixar o colesterol debería mellorar os resultados clínicos.
Pero iso non é o que se viu. Os estudos nos que os niveis de colesterol LDL descendían substancial e significativamente con niacina , ezetimiba , secuestrantes de ácidos biliares , fibrados , inhibidores de CETP , terapia de reemplazo hormonal nas mulleres posmenopáusicas e dietas baixas en graxa, xeralmente non puideron mostrar resultados cardiovasculares mellorados. .
De feito, nalgúns destes ensaios, observouse un resultado cardiovascular substancialmente peor co tratamento, a pesar dos niveis de colesterol mellorados.
Como sinopse xeral do corpo de ensaios de redución de colesterol realizados ata o momento, é xusto dicir que a redución dos niveis de colesterol con estatinas parece mellorar os resultados cardiovasculares, pero reducilos con outras intervencións non. Este resultado suxire fortemente que os beneficios da baixada de colesterol vistos coa terapia con estatinas son específicos para as estatinas e non se poden explicar completamente simplemente baixando o colesterol LDL. Por esta razón, a hipótese do colesterol, polo menos na súa forma clásica, agora está en serio dúbida.
As crecentes dúbidas sobre a hipótese de colesterol fíxose moi público en 2013, coa publicación de novas orientacións sobre o tratamento do colesterol. Nunha pausa importante coas directrices anteriores do colesterol, a versión 2013 abandonou a recomendación para reducir o colesterol LDL a niveis específicos de destino. No seu canto, as orientacións simplemente centráronse en decidir que persoas deben ser tratadas con estatinas. De feito, para a maioría dos pacientes, estas recomendacións xeralmente recomendadas para o uso de medicamentos non estatísticos para baixar o colesterol. Polo menos tácitamente, estas pautas abandonaron a clásica hipótese de colesterol e, polo tanto, crearon unha gran controversia dentro da comunidade de cardioloxía.
O caso de abandonar completamente a hipótese do colesterol
O caso para declarar a hipótese de colesterol morto vai así: Se o colesterol LDL elevado era realmente unha causa directa de arteriosclerose, entón baixar os niveis de colesterol LDL por calquera método debería mellorar os resultados cardiovasculares. Non obstante, despois de decenas de ensaios clínicos que baixan o colesterol usando moitos axentes reductores de colesterol diferentes, este resultado esperado non é o que se viu. Así pois, a hipótese do colesterol debe ser incorrecta.
As estatinas representan un caso especial cando se trata de terapia de reducción do colesterol. As estatinas teñen moitos efectos sobre o sistema cardiovascular, ademais de reducir os niveis de colesterol, e estes outros efectos (que xuntos alcanzan a estabilización das placas ateroscleróticas) poden explicar moito, se non a maioría, do seu beneficio clínico real. As drogas que baixan o colesterol sen ter estas outras características estabilizadoras da placa non parecen dar lugar a este tipo de beneficios. Polo tanto, é razoable postular que as estatinas non melloran realmente o risco cardiovascular reducindo os niveis de colesterol, senón que pode facelo a través destes outros efectos non colesterol.
Moitos médicos e un bo número de expertos en colesterol parecen estar preparados para aceptar esta liña de pensamento e abandonar completamente a hipótese do colesterol.
O caso de simplemente revisar a hipótese do colesterol
Outros expertos, probablemente a maioría, aínda están en desacordo coa idea de que os niveis de colesterol non son tan importantes. Eles teñen esta visión por mor do simple feito de que, non importa o seu corte, cando se trata de enfermidades cardiovasculares ateroscleróticas, o colesterol non importa.
As placas ateroscleróticas simplemente están cargadas de colesterol. Tamén temos unha forte evidencia de que o colesterol que termina nas placas distribúese alí por partículas de LDL. Ademais, hai polo menos algunha evidencia de que, cando reduce o colesterol LDL no sangue ata niveis moi baixos, pode mesmo comezar a revertir o proceso aterosclerótico e reducir as placas. Ante esta liña de probas, parece moi prematuro afirmar que os niveis de colesterol non importan.
Aínda que a hipótese do colesterol orixinal é moi clara e precisa ser revisada, esa é a natureza das hipóteses. A hipótese non é máis que un modelo de traballo. A medida que aprende máis, cambia o modelo. Por este razonamiento, é hora de revisar a hipótese do colesterol, non abandonada.
Revisado a que?
Parece certo que o colesterol é importante na formación de placas ateroscleróticas. Tamén parece claro que, mentres que o aumento do colesterol LDL no sangue correlaciona fortemente co risco de aterosclerose, hai máis que a historia que só os niveis de sangue.
Por que algunhas persoas con altos niveis de colesterol LDL nunca desenvolven aterosclerose significativa? Por que algunhas persoas con niveis de colesterol LDL "normais" teñen placas ateroscleróticas cheas de colesterol xeneralizadas? Por que baixar os niveis de colesterol LDL cun medicamento mellora os resultados, mentres que a redución dos niveis de LDL con outra droga non funciona?
Agora é bastante evidente que só non son os niveis de colesterol só que son importantes, tamén é o tipo e comportamento das partículas de lipoproteína que transportan o colesterol. En particular, é como e cando varias partículas de lipoproteína interactúan co endotelio dos vasos sanguíneos para promover (ou retardar) a formación de placas. Por exemplo, agora sabemos que as partículas de colesterol LDL veñen en diferentes "sabores". Algúns son partículas pequenas e densas e algunhas son partículas grandes e "gordas", o primeiro ten moito máis probabilidades de producir aterosclerose que este. Ademais, as partículas de LDL que se oxigenan son relativamente tóxicas para a saúde cardiovascular e teñen moito máis probabilidades de empeorar a aterosclerose. A composición e o "comportamento" das nosas partículas de LDL parecen estar influenciadas polos nosos niveis de actividade, o tipo de dieta que inxerimos, os niveis hormonais, as drogas que se receitan e, probablemente, outros factores que aínda non se definiron.
Os científicos están aprendendo rapidamente moito máis sobre as distintas partículas de lipoproteínas, e o que os fai comportarse de varias maneiras e en diferentes circunstancias.
Nalgún momento, probablemente teremos unha nova hipótese de colesterol revisada que tome en conta a nosa nova aprendizaxe sobre os comportamentos de LDL, HDL e outros comportamentos de lipoproteínas que determinan cando e canto o colesterol que transportan está incorporado a placas. . E tal hipótese revisada (para ser útil) propoñerá novas formas de cambiar os comportamentos destas lipoproteínas para reducir a enfermidade cardiovascular.
Que sobre os inhibidores do PCSK9?
Algúns expertos afirmaron que os resultados clínicos que agora se informan cos inhibidores do PCSK9 rescataron a hipótese do colesterol, e en particular, que non se necesita ningunha revisión da hipótese de colesterol á luz destes resultados.
Estes ensaios demostraron de feito que cando se engade un inhibidor PCSK9 á terapia máxima de estatinas, normalmente alcanzáronse os niveis de colesterol LDL ultra-baixo e con estes baixos niveis de colesterol púxose de manifesto unha mellora significativa nos resultados clínicos.
Pero este resultado non significa que a hipótese clásica do colesterol se restableza así. Os individuos estudados nestes ensaios, ao final, seguían recibindo terapia de estatinas de alta dose e, por conseguinte, obtiveron todos os beneficios "estables" de estabilización extra que proporcionan as estatinas. Así pois, a súa resposta clínica non se debe á redución do colesterol "puro". Ademais, os resultados favorables obtidos coas drogas PCSK9 + estatinas non negan o feito de que a redución do colesterol con outras drogas e outros métodos xeralmente non mostrou un beneficio.
A pesar dos resultados que se ven agora cos inhibidores PCSK9, a hipótese de colesterol non explica suficientemente o que se observou nos ensaios clínicos.
O punto de partida
O que si parece claro é que a hipótese clásica de colesterol: canto máis baixas os niveis de colesterol aumente o risco, é demasiado simplista para explicar o rango de resultados que vimos cos ensaios que baixan o colesterol ou os métodos óptimos para reducir o colesterol risco cardiovascular.
Mentres tanto, os expertos quedan nun lugar incómodo onde a hipótese que nos deron durante décadas está claramente obsoleta, pero aínda non están preparados para substituír.
Con isto en mente, é importante recordar que os cambios de estilo de vida e os medicamentos prescritos para tratar a enfermidade coronaria, incluídos os medicamentos para reducir lípidos, teñen beneficios probados. Nunca pare un curso sen consultar co seu médico.
> Fontes:
> Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Ezetimibe Engadido á terapia con estatina despois dos síndromes coronarios agudos. N Engl J Med 2015; 372: 2387.
> Ray KK, Seshasai SR, Erqou S, e outros. Estatinas e mortalidade por todas as causas na prevención primaria de alto risco: un metaanálisis de 11 ensaios aleatorios controlados que involucran a 65.229 participantes. Arch Intern Med 2010; 170: 1024-31.
> Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab e resultados clínicos en pacientes con enfermidade cardiovascular. N Engl J Med 2017; DOI: 10.1056 / NEJMoa1615664.
> Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. Guía do ACC / AHA sobre o tratamento do colesterol sanguíneo 2013 para reducir o risco cardiovascular aeroesclerótico en adultos: un informe do Colexio Americano de Cardioloxía / American Heart Association. J Am Coll Cardiol 2013.