Pautas de tratamento da artrite reumatoide

Recomendacións para o uso de DMARD e drogas biolóxicas

En 2012, o Colexio Americano de Reumatoloxía (ACR) actualizou recomendacións para o tratamento da artrite reumatoide . As recomendacións ACR 2012 para o uso de fármacos anti-reumáticos que modifican a enfermidade (DMARD) e medicamentos biolóxicos para a artrite reumatoide son unha actualización das recomendacións de 2008.

As actualizacións de 2012 abordaron:

1. as indicacións para iniciar ou cambiar DMARD e drogas biolóxicas

1. o uso de biolóxicos en pacientes de alto risco, incluíndo aqueles con hepatite, insuficiencia cardíaca congestiva e malignidade
2. selección de tuberculose para pacientes que comezan ou están a tomar drogas biolóxicas
3. A vacinación en pacientes que comezan ou actualmente levan DMARD ou drogas biolóxicas

As recomendacións estaban baseadas nas procuras bibliográficas de PubMed e da base de datos Cochrane de Revisións Sistemáticas, probas de escenarios clínicos e opinións de expertos. A literatura foi buscada por 8 DMARDs: azatioprina (Imuran), ciclosporina , hidroxicloroquina (Plaquenil), leflunomida (Arava), metotrexato , minociclina (Minocin), ouro e sulfasalazina (Azulfidine) e 9 fármacos biolóxicos: abatacept (Orencia) Adalimumab (Humira), anakinra (Kineret), certolizumab pegol (Cimzia), etanercept (Enbrel), golimumab (Simponi), infliximab ( Remicade ), rituximab (Rituxan) e tocilizumab (Actemra). Debido ao uso infrecuente das drogas ea falta de novos datos derivados das procuras, a azatioprina, a ciclosporina, o ouro ea anakinra non foron incluídas nas recomendacións.

Orencia, Rituxan, Kineret e Actemra son medicamentos biolóxicos non TNF. Enbrel, Remicade, Humira, Simponi e Cimzia son bloqueadores de TNF.

Para pacientes con artritis reumatoide precoz (definida como ter artritis reumatoide por menos de 6 meses) e pacientes con artritis reumatoide establecida tratándose con calquera DMARD ou medicamento biolóxico, o obxectivo do tratamento é a baixa actividade ou remisión da enfermidade.

Comezando ou cambiando DMARD e drogas biolóxicas

• A monoterapia DMARD (tratamento con un único fármaco) foi recomendada para pacientes con artritis reumatoide precoz con baixa actividade ou con actividade de enfermidade moderada / alta en ausencia de características pronósticas deficientes (é dicir, un curso previsto deficiente da enfermidade).
• A terapia combinada DMARD recomendouse para pacientes con artritis reumatoide precoz con actividade moderada ou alta de enfermidades e características pronósticas deficientes.
• Usouse un bloqueador de TNF con ou sen metotrexato para pacientes con artritis reumatoide precoz con alta actividade de enfermidades e características pronósticas deficientes. Se o bloqueador de TNF é infliximab (Remicade), con todo, debería usarse con metotrexato.
• Para pacientes con artrite reumatoide establecida, se despois de 3 meses de monoterapia DMARD o paciente declina a causa da baixa actividade da enfermidade a actividade de enfermidade moderada ou alta, engadirase metotrexato, hidroxicloroquina ou leflunomida (Arava).
• Tras 3 meses de metotrexato ou combinación de metotrexato / DMARD, engade outro DMARD sen metotrexato ou cambie a outro DMARD non metotrexato se o paciente establecido aínda ten actividade de enfermidade moderada a alta ou engade ou cambia a un bloqueador de TNF, abatacept ( Orencia) ou rituximab (Rituxan).

• Tras 3 meses de tratamento con bloqueador de TNF, se o paciente ten unha actividade de enfermidade moderada / alta relacionada coa falta de resposta ou a perda de beneficio do tratamento, recoméndase o cambio a outro bloqueador de TNF ou un biolóxico non TNF.
• Se hai actividade de enfermidade moderada / alta despois de 6 meses de tratamento con un TNF non biolóxico debido á falta de resposta ou a perda de beneficios, o paciente debe ser cambiado a un biolóxico non TNF diferente ou a un bloqueador de TNF.
• Se o paciente ten alta actividade de enfermidade e falla un bloqueador de TNF debido a un evento adverso grave, recoméndase cambiar a un biolóxico non TNF.

• Se o paciente ten unha actividade de enfermidade moderada / alta e falla un bloqueador de TNF debido a un evento adverso non grave, recoméndase o cambio a outro bloqueador de TNF ou un biolóxico non TNF.
• Se o paciente ten unha actividade de enfermidade moderada / alta despois de fallar un biolóxico non TNF debido a un evento adverso, recoméndase o cambio a outro bloqueador non TNF ou un bloqueador de TNF.

Uso de biolóxicos en pacientes con artrite reumatoide con hepatitis, malignidade ou insuficiencia cardíaca congestiva.

• Etanercept (Enbrel) recoméndase para pacientes con artritis reumatoide con hepatitis C.
• Non se recomenda medicamentos biolóxicos para pacientes con artritis reumatoide con hepatitis B crónica non tratada ou con certos pacientes tratados con hepatitis B crónica.
• Comezar ou reanudar o tratamento biolóxico recoméndase para pacientes tratados por tumores malignos máis longos que fai 5 anos ou para pacientes tratados con cancro de pel non melanoma por máis de 5 anos.
• Os bloqueadores de TNF non son recomendados para pacientes con artritis reumatoide con insuficiencia cardíaca congestiva moderada ou grave.

Proxección de tuberculose (TB)

• A detección de infección por TB latente recoméndase para pacientes con artritis reumatoide con tratamento biolóxico.
• Independentemente dos factores de risco para a infección por TB latente, a proba da pel de tuberculina ou a interferon-gamma-release-assay debe realizarse en pacientes que estean listos para comezar o tratamento biolóxico.

Vacunas para pacientes que inicien ou reciben DMARD ou drogas biolóxicas

• As vacunas mortas (pneumocócica, gripe e hepatitis B), as vacinas recombinantes (papilomavirus humanos) e as vacinas atenuadas (herpes zoster) deben ser dadas antes de iniciar un medicamento biolóxico ou DMARD.
• Se non o fixe xa, as vacinas matadas ou recombinantes deberían ser dadas a pacientes que xa toman unha droga DMARD ou biolóxica.
• A vacina de herpes zoster pode ser dada a quen xa está tomando un DMARD.

ACTUALIZACIÓN - Directrices ACR 2015 para o tratamento da artrite reumatoide

As directrices foron publicadas de novo en 2015 como unha actualización das directrices de 2012. A guía 2015 aborda o uso de fármacos antirreumáticos que modifican a enfermidade tradicional (DMARD), axentes biolóxicos, Xeljanz (tofacitinib) e glucocorticoides a comezos (menos de 6 meses) e establecen (6 meses ou máis) a artrite reumatoide. Tamén se inclúen na guía 2015 recomendacións sobre o uso dun enfoque orientado ao tratamento, a redución e descontinuación de medicamentos eo uso de axentes biolóxicos e DMARD en pacientes con hepatite, insuficiencia cardíaca congestiva, malignidade e infeccións graves.

A orientación aborda o uso das vacinas nos pacientes que inician ou reciben DMARDs ou medicamentos biolóxicos, cribado de tuberculose en pacientes que inician ou reciben axentes biolóxicos ou tofacitinib e control de laboratorio para DMARDs tradicionais. A guía inclúe 74 recomendacións, das cales o 23% considéranse fortes e o 77% son condicionales. Pode atopalo aquí: 2015 American College of Reumatology Guía para o tratamento da artrite reumatoide.

_Fonte:

_{Actualización das Recomendacións ACR 2008 para o uso de DMARDs e Biologics no tratamento da artrite reumatoide. Artritis Care & Research. pp. 625-639. Singh JA et al. Maio de 2012.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.21641/abstract}

_{2015 American College of Reumatology Guía para o tratamento da artrite reumatoide Singh JA et al. Artritis Care & Research DOI 10.1002 / acr.22783
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%202015%20RA%20Guideline.pdf}