Unha opción de tratamento efectivo para algunhas persoas
Poden prescribirse diferentes combinacións de DMARD (fármacos anti-reumáticos que modifican a enfermidade) para tratar a artrite reumatoide fronte a un único DMARD. A terapia tripla, que está entre as opcións de tratamento, refírese ao uso de tres DMARD diferentes; ás veces pode referirse a dous DMARD diferentes e un doses baixas de glucocorticoides .
¿Que é a terapia tripla?
A combinación habitual de DMARDs utilizados como terapia triple para artritis reumatoide inclúe metotrexato , sulfasalazina (marca Azulfidine) e hidroxicloroquina (Plaquenil).
Normalmente, un primeiro DMARD (monoterapia) sería probado primeiro, pero se a resposta é insuficiente, o médico e o paciente considerarían outras opcións de tratamento.
Quen debe considerar a terapia tripla?
En 2012, as pautas de tratamento do Colexio Americano de Reumatoloxía e da Asociación de Reumatoloxía do Canadá recomendaron o uso de terapia combinada con DMARDs, incluíndo terapia tripla, para persoas con artrite reumatoide precoz, con actividade de enfermidade moderada a severa e pobre pronóstico. A terapia triple tamén pode ser considerada de forma adecuada para aqueles que tiveron unha resposta inadecuada a un DMARD.
As recomendacións da European League Against Reumatism (EULAR) para o tratamento da artritis reumatoide en 2013 foron menos definitivas e afirmaron simplemente que para pacientes que nunca recibiron un DMARD, a terapia monoterapia ou combinación pode ser apropiada. Se a primeira estratexia DMARD falla, pode considerarse cambiar a un DMARD diferente.
As pautas actualizadas do American College of Rheumatology 2015 para o tratamento da artritis reumatoide afirman que, se se a actividade da enfermidade permanece moderada a alta con DMARD monoterapia (con ou sen glucocorticoides), a combinación de DMARDs ou un inhibidor de TNF ou outro biolóxico diferente do TNF inhibidor (sen preferencia á orde, e con ou sen metotrexato) debe considerarse en lugar de continuar coa monoterapia.
(Nota: Falta o pedido de preferencia porque non existen estudos directos sobre medicamentos. As directrices futuras poden abordar ese aspecto.)
Que teñen os estudos sobre a terapia tripla?
Os primeiros estudos que revelaron o beneficio da terapia tripla en comparación coa monoterapia apareceu na literatura científica na década de 1990. Un estudo de 1999 avalía a eficacia e tolerabilidade da triple terapia (metotrexato, sulfasalazina e plaquenil) e prednisona de baixa dose en comparación coa monoterapia con ou sen prednisona oral en persoas con artrite reumatoide precoz ou activa. Determinouse que a terapia tripla era máis efectiva sen ser menos segura que a monoterapia ao considerar a súa capacidade de inducir a remisión .
Un estudo publicado en 2002 concluíu que nas persoas con artrite reumatoide, a triple terapia con metotrexato, sulfasalazina e plaquenil foi ben tolerada e era máis efectiva que a terapia combinada con metotrexato e sulfasalazina. A terapia tripla foi "marginalmente superior" ao metotrexato e á hidroxicloroquina.
En 2010, unha revisión sistemática e meta-análise Cochrane, que consideraba a monoterapia de metotrexato fronte á terapia combinada, concluíu que había pouca diferenza entre as estratexias.
En total, 9 de cada 100 persoas deixaron de tomar metotrexato debido a efectos secundarios, mentres que 14 de cada 100 deixaron de tomar metotrexato en combinación con outro DMARD.
Os resultados presentados na reunión científica anual de 2013 do Colexio Americano de Reumatoloxía revelaron que unha alta porcentaxe de persoas con artrite reumatoide discontinuou a terapia tripla despois dun ou dous anos. Ordenar por que hai unha alta taxa de interrupción non é doado, pero un motivo pode ser que as persoas prefiren menos pílulas, e non máis pílulas.
¿A terapia tripla é moitas veces prescrita?
A pesar da súa seguridade e eficacia, a terapia tripla non adoita ser o tratamento do tratamento clínico cando o metotrexato só é insuficiente.
Segundo informou (Sparks JA et al.), De 2009 a 2014, o 0,7 por cento de aproximadamente 25,000 pacientes con artritis reumatoide movéronse a terapia tripla desde o seu réxime DMARD orixinal. En comparación, o 11,1 por cento dos pacientes engadiu unha droga biolóxica ademais do seu DMARD. Ese é o caso, aínda que os resultados do estudo indicaron que a terapia tripla é tan efectiva como a biolóxica para a artrite reumatoide e seguramente é máis rendible.
A terapia triple (metotrexato, sulfasalacina, plaquenil) é significativamente menos custosa que a combinación de metotrexato e Enbrel (etanercept), con miles de menores por paciente ao ano. Suxeriuse que se tratase de terapia triple antes dun biolóxico, como Enbrel, debido á eficacia do custo. O paso cara a Enbrel pódese facer máis tarde, en pacientes que teñen unha resposta inadecuada á terapia triple.
A pesar da eficacia do custo da terapia tripla, na práctica clínica, un inhibidor de TNF é a elección preferente do tratamento se o metotrexato só é insuficiente. Curiosamente, cunha categoría completamente nova de drogas que se desenvolve, coñecida como biosimilares , que pode cambiar de novo. Un biosimilar é un produto biolóxico moi similar ao da súa droga de referencia biolóxica con licenza de Estados Unidos. Supuestamente, isto debería facer que os tratamentos sexan tan efectivos como os biolóxicos a un prezo máis barato. Quizais os biosimiles poden converterse no camiño preferido se o metotrexato só falla.
> Fontes:
> Katchamart, W et al. Revisión Cochrane. Metotrexato só contra metotrexato en combinación con outros medicamentos para a artrite reumatoide. 14 de abril de 2010.
> Mottonen, TT et al. Terapia DMARD combinada, incluídos os corticosteroides na artrite reumatoide temprana. Reumatoloxía Clínica e Experimental. 1999.
> O'Dell, JR, et al. Terapias para a artrite reumatoide activa despois da falla de metotrexato. New England Journal of Medicine. 25 de xullo de 2013.
> O'Dell, JR, et al. Tratamento da artrite reumatoide con metotrexato e hidroxicloroquina, metotrexato e sulfasalazina ou unha combinación dos tres medicamentos. Resultados dun ensaio de dous anos, aleatorizado, dobre cego e controlado con placebo. Artritis e reumatoloxía 46: 1164-1170. 2002.
> Sparks, JA, et al. Informe breve: Intensificación á terapia tripla despois do tratamento con enfermidades non biolóxicas-Modificación de fármacos antirreumáticos para a artrite reumatoide nos Estados Unidos. De 2009 a 2014. Artritis e reumatoloxía. 24 de xuño de 2016.