Por máis de 200 anos, o digitalis (unha substancia derivada da planta do deglomerado) foi un pilar no tratamento das enfermidades cardíacas -particularmente insuficiencia cardíaca e fibrilación auricular . A dixoxina (de lonxe, a forma máis utilizada de dixital) aínda está moi prescrita para estas dúas condicións cardíacas.
Nas últimas décadas, con todo, os expertos cuestionaron fortemente si a digoxina aínda debería utilizarse no tratamento das enfermidades cardíacas.
Hai dous motivos xerais para este recentemente escéptico respecto de digoxina. En primeiro lugar, desenvolvéronse varias drogas máis recentes cuxa eficacia foi comprobada nos ensaios clínicos, mentres que os ensaios aleatorizados que demostran os beneficios da digoxina foron relativamente poucos. Así, os beneficios clínicos reais da dixoxina foron cuestionados.
En segundo lugar, a toxicidade dixital pode ser bastante difícil de evitar e pode ser bastante perigosa. Na maioría dos casos, pódense usar outras drogas con menos posibilidades de toxicidade en lugar de digoxina.
Malia estes problemas, a dixoxina aínda pode ser útil nalgunhas persoas con insuficiencia cardíaca ou fibrilación auricular.
Como funciona Digoxin?
A digoxina ten dous efectos importantes no corazón.
En primeiro lugar, inhibe certas bombas nas membranas da célula cardíaca, reducindo o movemento de sodio desde o interior das células cara ao exterior das células. Esta acción ten o efecto de mellorar a forza da contracción do músculo cardíaco.
Así, un músculo cardíaco debilitado pode bombear un pouco máis de forma eficaz cando se administra digoxina.
En segundo lugar, a digoxina afecta o ton autonómico , diminuíndo simpático ("loita ou voo") e aumentando o ton parasimpático ( vagal ). Estes cambios no ton autonómico reducen a condución de impulsos eléctricos cardíacos a través do nódulo AV e, polo tanto, tenden a diminuír a frecuencia cardíaca nas persoas que teñen fibrilación auricular.
En resumo, a digoxina pode mellorar a contracción muscular cardíaca nas persoas con insuficiencia cardíaca e pode diminuír a frecuencia cardíaca nas persoas con fibrilación auricular.
Toxicidade por Digoxina
Os efectos tóxicos da digoxina están relacionados cos niveis sanguíneos da droga. Desafortunadamente, os niveis de drogas terapéuticas con digoxina non son moi diferentes aos niveis tóxicos do sangue, polo que a diferenza entre tomar digoxina "suficiente" e tomar demasiada digoxina adoita ser moi pequena. Esta "fiestra terapéutica estreita" fai que o uso seguro de digoxina sexa relativamente difícil para moitas persoas.
A toxicidade por digoxina é máis probable en persoas que desenvolven problemas nos riles ou baixos niveis de potasio, que son relativamente frecuentes nas persoas que padecen insuficiencia cardíaca e que están sendo tratadas con diuréticos .
Os efectos tóxicos da digoxina inclúen arritmias cardíacas que ameazan a vida , especialmente a taquicardia ventricular e a fibrilación ventricular , bradicardia severa (insuficiencia cardíaca lenta), bloqueo cardíaco , perda de apetito, náuseas ou vómitos e problemas neurolóxicos, incluíndo confusión e trastornos visuais. Notablemente, polo menos o 30 por cento das persoas con nivel de digoxina tóxica non ten síntomas. Isto significa que poden xurdir arritmias cardíacas que ameazan a vida nestas persoas sen previo aviso.
Cando unha persoa toma a digoxina, os niveis sanguíneos adoitan medirse periódicamente para intentar manterse dentro da estreita xanela terapéutica.
Digoxina no tratamento da insuficiencia cardíaca
Hai tan só 30 anos, a digoxina (xunto cos diuréticos) foi a base do tratamento nas persoas con insuficiencia cardíaca debido á miocardiopatía dilatada ( isto é, insuficiencia cardíaca causada por un debilitamento do músculo cardíaco, caracterizado por unha reducida fracción de eyección .
Pero desde ese momento desenvolvéronse diversos tratamentos para a insuficiencia cardíaca cuxa eficacia foi demostrada claramente en numerosos ensaios clínicos aleatorios. As drogas que se demostraron para mellorar os síntomas e aumentar a supervivencia inclúen os bloqueadores beta , inhibidores de ACE , axentes ARB e (máis recentemente) a combinación dun fármaco ARB e un inhibidor de neprilisina comercializado como Entresto .
Ademais, moitas persoas con insuficiencia cardíaca congestiva son candidatas a terapia de resincronización cardíaca , un tratamento que tamén pode reducir significativamente os síntomas e mellorar a supervivencia.
Os ensaios clínicos demostraron que, nas persoas con insuficiencia cardíaca debido a miocardiopatía dilatada, a digoxina parece mellorar os síntomas da insuficiencia cardíaca e reducir a necesidade de hospitalización. Con todo, en contraste coas outras terapias que agora se usan habitualmente para a insuficiencia cardíaca, a digoxina non parece mellorar a supervivencia.
A maioría dos expertos agora recomenda usar digoxina en persoas con insuficiencia cardíaca só como tratamento de segunda liña ou de terceira liña, en todo caso. É dicir, a digoxina xeralmente recoméndase só se unha persoa con insuficiencia cardíaca continúa tendo síntomas significativos a pesar da terapia óptima que inclúe un bloqueador beta, inhibidor ACE ou medicamento ARB, diuréticos e / ou Entresto.
A digoxina non ofrece ningún beneficio no tratamento das persoas que teñen insuficiencia cardíaca cunha fracción de eyección preservada, é dicir, as persoas con insuficiencia cardíaca diastólica . A digoxina tampouco é útil para estabilizar a xente con insuficiencia cardíaca aguda. O seu uso debe limitarse a xestionar aqueles con síntomas crónicos de insuficiencia cardíaca cardiomiopatía dilatada.
Digoxina no tratamento da fibrilación auricular
Como se observou anteriormente, a digoxina diminúe a condución dos impulsos eléctricos a través do nó AV e, como resultado, pode diminuír a frecuencia cardíaca nas persoas que teñen fibrilación auricular. Dado que unha frecuencia cardíaca rápida é unha das principais causas de síntomas nas persoas con fibrilación auricular , a digoxina pode ser útil para aliviar os síntomas.
Non obstante, a digoxina tende a ser substancialmente menos efectiva para aliviar os síntomas que as outras dúas clases de fármacos comúnmente usadas para frear a frecuencia cardíaca na fibrilación auricular, a saber, os bloqueadores beta e os bloqueadores de canles de calcio . Estas dúas clases de drogas producen unha desaceleración da frecuencia cardíaca tanto no descanso como durante o exercicio, mentres que a digoxina retarda a frecuencia cardíaca só en repouso. Debido a que moitas persoas con fibrilación auricular se queixan sobre todo de mala tolerancia ao exercicio, causada por un rápido aumento da frecuencia cardíaca, incluso cun exercicio leve, a digoxina proporciona pouco alivio nos seus síntomas.
Ademais, agora hai evidencias de que o uso de digoxina para o control da velocidade en persoas con fibrilación auricular está asociado a un aumento na mortalidade. En particular, un estudo clínico de 2017 suxire que este aumento na mortalidade é directamente proporcional aos niveis de sangue da digoxina, é dicir, canto maior sexa o nivel de sangue, maior será o risco. Aínda que a causa do risco aparentemente elevado de morrer con digoxina non é certa, é probable que se deba a un maior risco de morte súbita por arritmias cardíacas.
A maioría dos expertos agora son, polo menos, reacios a recomendar a digoxina para controlar a frecuencia cardíaca das persoas con fibrilación auricular. Non obstante, a dixoxina aínda pode ser unha opción razoable se unha persoa con fibrilación auricular está a ter síntomas persistentes e significativos en repouso, que non son aliviados por unha combinación de bloqueadores beta e bloqueadores de canles de calcio.
Unha palabra de
Non hai moito tempo, a digoxina foi un dos piares da terapia tanto para a insuficiencia cardíaca como para a fibrilación auricular. Con todo, nas últimas décadas desenvolvéronse medicamentos máis novos que son máis efectivos e seguros de usar. A maioría dos expertos agora recomendan usar digoxina só en individuos nos que esta droga pode ofrecer algún beneficio particular e substancial. E cando se usa, debe ser usado con cautela.
> Fontes:
> Ambrosy AP, Butler J, Ahmed A, et al. O uso da digoxina en pacientes con empeoramento da insuficiencia cardíaca crónica: Reconsideración dunha vella droga para reducir os ingressos hospitalarios. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1823.
> Lopes R, Gibson CM. ARISTÓLECULO: Digoxina e mortalidade en pacientes con fibrilación auricular con e sen insuficiencia cardíaca: a materia de concentración de serum digoxina? Programa e resumos do Colexio Americano de Cardioloxía 66ª Sesión e Exposición Científica Anual; 17-19 de marzo de 2017; Washington DC. Proceso clínico de última hora.
> Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 Directrices CES para o diagnóstico e tratamento da insuficiencia cardíaca aguda e crónica: o grupo de traballo para o diagnóstico e tratamento da insuficiencia cardíaca aguda e crónica da Sociedade Europea de Cardioloxía (CES) Desenvolvido coa contribución especial da Asociación de insuficiencia cardíaca (HFA) ) do CES. Eur Corazón J 2016; 37: 2129.