Non hai dúbida de que a presidencia de Donald Trump, xunto cunha continua maioría republicana no Congreso, terá un impacto significativo na Lei de coidados de baixo custo (Obamacare) e na forma en que funciona o seguro de saúde en EE. UU.
Pero tras proclamarse a promesa de derrogar a Obamacare "o primeiro día", Trump apoiou esa posición nos días posteriores ás eleccións, notando que había algunhas partes da lei que lle gustaría manter, incluída a cobertura garantida: problema independentemente das condicións preexistentes e a disposición que permita aos mozos permanecer no plan de saúde dos pais ata os 26 anos.
De feito, eses aspectos da lei son moi populares e teñen un forte apoio bipartidista, así como as regras que impiden ás aseguradoras sanitarias impoñer cobertura anual ou de por vida .
Pero hai outras disposicións da ACA que son moito menos populares, incluíndo o requisito de que todos os estadounidenses -a non ser que sexan susceptibles de exención- protexan a cobertura de seguro de saúde ou se enfrontan a unha sanción impositiva .
Estas disposicións menos populares son o obxectivo de "derrogar e substituír" os esforzos que os republicanos do Congreso iniciaron o día uno da sesión legislativa de 2017. Antes de que o presidente Trump asumise o cargo, o Congreso xa aprobara unha resolución orzamentaria dirixindo comités lexislativos ao proxecto de lexislación para derrogar as partes relacionadas co gasto da ACA a través da reconciliación. E no primeiro día do trump de oficina, asinou unha orde executiva dirixindo as axencias federais para que fosen exasperantes no cumprimento dos impostos e sancións da ACA.
O proceso lexislativo de revocar e reemplazar a ACA podería arrastrarse durante gran parte do 2017, pero se e cando pasa, o consenso xeral é que a implementación de calquera cambio sería adiada ata polo menos 2018 e, probablemente, 2019.
Rexeitamento
Se o Congreso aproba unha lei de conciliación (que só require unha maioría simple e está a proba de filibuster), poderían eliminar as disposicións relacionadas co gasto na ACA.
Isto incluiría cousas como os subsidios por premios, os subsidios para compartir os custos ea expansión de Medicaid , xunto coas sancións asociadas ao mandato do empresario e ao mandato individual .
Pero un proxecto de lei de reconciliación non poderá derrogar aspectos da ACA que non se relacionan cos gastos: as cousas como a garantía de que se garantise a cobertura total, sen importar o historial médico e a esixencia de que todos os plans individuais e de grupo reducido cubran a beneficios de saúde esenciais .
Axustar eses requirimentos podería facerse cunha lexislación regular, e os republicanos presentaron varias propostas nos últimos anos, incluíndo modelos para a súa visión da asistencia sanitaria, así como numerosas leis, incluíndo algunhas contas de substitución que se introduciron nas primeiras semanas de a sesión legislativa de 2017.
E, por certo, hai moitas maneiras de reformar os sistemas de asistencia sanitaria e sanitaria en EE. UU. Non hai dúbida de que a propia ACA necesitaba axustes nos últimos anos, pero era unha pataca quente política que os lexisladores Non podía descubrir un xeito de desenvolver compromisos que puidesen gañar o suficiente para pasar.
Reposicións realistas
Cando se trata das porcas e os parafusos de substituír a Obamacare, hai algúns retos que se suscitarán se o foco é manter aspectos populares da lei ao eliminar as disposicións menos populares.
Baixo a administración Trump e unha maioría republicana no Congreso, case se garantiza que o noso sistema actual de seguro de saúde privado permanecerá no lugar, en vez de unha transición cara ao pagador único. Con isto en mente, hai que centrarse en asegurar que as aseguradoras teñan un impulso para seguir ofrecendo cobertura no mercado individual de seguros de saúde.
A maioría do seguro de saúde privado é unha cobertura patrocinada por un empresario e é probable que siga sendo o caso no futuro previsible: a gran maioría das grandes empresas ofrecían seguros aos seus traballadores moito antes de que a ACA requira que o fagan, e a maioría vai segue a facelo aínda que o mandato do empresario da ACA sexa derrogado; O seguro de saúde forma parte dun paquete de beneficios competitivos que os empresarios utilizan para atraer e reter os empregados.
Aínda que o ACA cambiou algúns aspectos do seguro patrocinado por empresarios, a maioría das súas reformas estaban dirixidas ao mercado individual de seguro de saúde. Hai uns 22 millóns de persoas en EE. UU. Que teñen seguro de saúde individual (isto significa cobertura que se compran, en vez de obter dun empresario ou do goberno). A partir de 2016, aproximadamente a metade deles tiñan cobertura nos intercambios que se establecían baixo a ACA. A outra metade comprou a súa cobertura directamente de operadoras de seguro de saúde fóra de bolsa , ou aínda tiña cobertura baixo plans de avó ou avogado.
É este seguro de saúde individual de mercado que sufriu os cambios máis drásticos no marco da ACA. E hai catro aspectos principais da lei que están deseñados para traballar xuntos para asegurar que a cobertura de seguro individual sexa accesible para todos os que o precisan:
- Subsidios Premium para facer accesible a cobertura para as persoas que doutra forma simplemente non poderían pagar os premios. Os subsidios Premium baixo a ACA están dispoñibles para inscritos con ingresos ata o 400 por cento do nivel de pobreza, que é de 97.200 $ para unha familia de catro en 2017.
- Cobertura de garantía de emisión , o que significa que a subscrición médica xa non se usa para determinar se as persoas poden obter cobertura no mercado individual ou establecer os seus premios. Antes do 2013, todos menos cinco estados permitiron ás compañías de seguros de saúde realizar unha ampla autorización médica para determinar se un solicitante podería obter cobertura e que premio cobraríase. Os premios máis altos, ou a negación da cobertura por completo, foron avaliados de xeito rutineiro para todo, dende o embarazo ata a historia do cancro ata o exceso de peso ao sufrir asma.
- Períodos de inscrición limitados . A ACA estableceu períodos de inscrición anual abertos (aplicables nos intercambios e fóra dos intercambios), que HHS foi encargado de programar. O primeiro período de inscrición aberto (para a cobertura 2014) durou seis meses. Desde entón, cada período de inscrición aberta anual foi de tres meses, e está previsto que siga sendo o caso da cobertura de 2018.
Pero a partir da cobertura de 2019, a matriculación aberta será máis curta , que vai desde o 1 de novembro ata o 15 de decembro de cada ano (o HHS está a considerar unha proposta para acurtar o período de inscrición aberto de 2018, facendo o cambio a curto prazo de matrícula un ano antes do previsto anteriormente). A ACA tamén permite períodos de inscrición especiais que permiten aos usuarios acceder á cobertura individual do mercado fóra da inscrición aberta, se teñen un evento de vida cualificado que provoca un período especial de inscrición .
Exemplos son casar, ter un bebé ou perder o acceso a un plan de seguro de saúde existente. Pero sen un evento cualificado, o seguro de saúde non se pode mercar fóra da inscrición aberta, xa sexa no intercambio ou directamente dunha compañía de seguro de saúde. O punto das fiestras de inscrición limitadas é evitar que as persoas aprazen a inscrición ata que teñan necesidade de coidar. - O mandato individual que require que todos teñan seguro de saúde ou paguen unha sanción tributaria. A pena media avaliada para as persoas que non estiveron aseguradas en 2014 foi de aproximadamente 210 dólares, pero aumentou a 470 dólares para as persoas que non estiveron aseguradas en 2015 e será aínda maior cando se valoren as sancións de 2016 nas declaracións presentadas no 2017.
A cobertura de garantía de emisión ten popularidade xeneralizada. Os subsidios Premium teñen algún grao de popularidade, aínda que varias das propostas para substituír a ACA dependen de créditos fiscais máis universais que non están ligados á renda, pero que tamén poden non estar indexados co custo real do seguro de saúde. Eses créditos fiscais poderían resultar inadecuados co paso do tempo se o custo da asistencia sanitaria continúa aumentando máis rápido que a inflación xeral.
Pero o mandato individual xeralmente é bastante impopular e as propostas republicanas de reforma sanitaria requiren frecuentemente a eliminación (a pesar de que o concepto dun mandato individual era popular entre os conservadores e os legisladores nos anos 80 e 90).
Pódese garantir a cobertura do problema sen un mandato?
Se mantén a provisión da asignación garantida do ACA pero elimina o mandato individual, corre un problema significativo: as persoas poderían non estar aseguradas cando estean saudables e, a continuación, inscribirse no seguro cando necesiten un tratamento. As premisas de seguro dispares resultantes son bastante fáciles de predecir nesa situación.
Nova York implementou unha cobertura de garantía de emisión dúas décadas antes de que o ACA trouxo o concepto a nivel nacional, pero non tiñan un mandato individual. O resultado foi premios que foron moito máis altos que o resto do país (ata en 2017, as primas dos seguros de saúde do mercado individual son máis do 50 por cento menos en Nova York que en 2013).
De feito, iso formou parte do problema que tivo a ACA ao longo dos últimos dous anos: os inscritos en mercados individuais foron maiores e enfermos do previsto (porque non se inscribiron suficientes persoas novas e sanas para equilibrar o pool de risco), e os premios teñen Non foi adecuado para cubrir os custos que as aseguradoras incorreron no mercado individual. Hai unha variedade de razóns para iso, incluíndo o feito de que a multa de mandato individual da ACA non é particularmente aplicable, eo feito de que a elegibilidade do período de inscrición especial sexa un pouco laxa; non hai un motivo único para o número máis baixo do esperado de inscritos saudables.
Pero as perdas financeiras no mercado individual son porque un número significativo de aseguradoras opta por saír dos intercambios ou o mercado individual para 2017. Non só demostrou ser un segmento de mercado rendible para eles, e é un pequeno segmento de mercado de todos os xeitos, polo que as aseguradoras que abandonan o mercado individual poidan concentrarse nos segmentos de maior mercado, incluído o seguro patrocinado por empresarios, o Medicare Advantage e o coidado xestor de Medicaid.
En resumo, as aseguradoras non ofrecerán cobertura no mercado individual a menos que poidan estar razoablemente seguras de que o mercado seguirá sendo sostible e que a suficiente xente saudable se rexistrará para compensar o custo de cubrir as persoas que necesitan atención médica.
Existen varias formas de facer isto, pero todas elas implican algún tipo de medio para dificultar ou imposibilitar a xente sen cobertura cando estean sans. Pode ser un mandato individual ou pode ser premios uniformemente superiores para as persoas que non se inscriban cando inicialmente son elegibles (así é como funciona a Parte B e parte D de Medicare). Ou poden ser premios máis elevados baseados na subscrición médica para persoas que non manteñen unha cobertura continua (isto forma parte da proposta presentada polos republicanos da Cámara en 2016).
Pero dun xeito ou doutro, debe haber un impulso para que a xente se inscriba, sempre que confiamos nun sistema que utiliza o seguro de saúde privado e as inscricións voluntarias. Antes de 2013, ese impulso foi o feito de que a cobertura non se garantiu na maioría dos estados, polo que a xente tivo que inscribirse mentres estivesen sans e estar inscritos para evitar ser insolubles se e cando desenvolveron unha condición preexistente.
Poderiamos volver a ese sistema, pero o regreso ás condicións preexistentes e as subscricións médicas case universais non vai ser políticamente popular. Máis que probable, a cobertura de garantía-emisión está aquí para quedarse, nalgunha forma. E iso significa que algún tipo de penalización por non inscribirse tamén está aquí para quedarse, nalgunha forma. Podería haber premios máis elevados para as persoas que se inscriban posteriormente ou algún tipo de subscrición médica para persoas que non manteñan unha cobertura continua. Non obstante, non hai forma de manter a provisión de garantía do ACA sen garantir que as persoas sanas inscriban a cobertura para equilibrar o pool de risco.
> Fontes:
> Centros de servizos de Medicare e Medicaid, 31 de marzo de 2016, Instantánea efectuada de inscrición.
> Cámara de Deputados, proposta GOP Healthcare. Un Camiño Mellor, A nosa Visión por unha América Confiado . 22 de xuño de 2016.
> Fundación Familiar Kaiser, Cobertura de seguro médico da Poboación Total, 2015.
> Koskinen, John, Servizo de Impostos Internos, Carta ao Congreso sobre resultados preliminares da tempada de presentación de 2015 relacionadas coas disposicións da Lei de Asistencia Económica a partir de outubro de 2015 . 8 de xaneiro de 2016.
> Koskinen, John, Servizo de Impostos Internos, Carta ao Congreso sobre declaracións fiscais de 2016 relacionadas coas disposicións da Lei de Asistencia Económica. 9 de xaneiro de 2017.