A amiloidosis é unha familia de trastornos nos que se depositan proteínas anormais, chamadas proteínas amiloides, en varios tecidos. Estes depósitos amiloides poden perturbar seriamente o funcionamento normal dos órganos do corpo.
Na amiloidosis cardíaca, as proteínas amiloides deposítanse no músculo cardíaco. Os depósitos amiloides fan que as paredes musculares do corazón sexan ríxidas , o que produce disfunción diastólica .
Na disfunción diastólica, o corazón non pode relaxarse normalmente entre os latidos cardíacos, polo que se enche de xeito menos eficiente. Ademais, os depósitos amiloides debilitan a capacidade do músculo cardíaco de contraer normalmente.
Así, coa amiloidosis cardíaca, a función cardíaca é afectada tanto durante a diástase (a fase de relaxación do latido cardíaco) como a sístole (a fase de contracción do latido do corazón) -part de como bate o corazón .
Como consecuencia destes problemas tanto coa diástase como a sístole, a insuficiencia cardíaca é común coa amiloidosis cardíaca. Ademais, as persoas con esta afección tenden a desenvolver unha inestabilidade cardiovascular bastante grave. A amiloidosis cardíaca é unha condición moi grave que normalmente reduce considerablemente a esperanza de vida.
Que causa a amiloidosis?
Varias condicións poden causar que as proteínas amiloides se acumulen nos tecidos. Estes inclúen:
- Amiloidosis primaria. O nome "amiloidosis primaria" orixinalmente referíase a un tipo de amiloidosis no cal non se podía identificar ningunha causa subxacente. Actualmente, a amiloidosis primaria é coñecida por un trastorno de células plasmáticas. (As células plasmáticas son os glóbulos brancos que producen anticorpos ). , é unha forma de mieloma múltiple . Con amiloidosis primaria, a proteína anormal que se acumula chámase "cadea lixeira amiloide" ou proteína AL. Cerca do 50 por cento das persoas con amiloidosis cardíaca teñen amiloidosis primaria, con depósitos amiloides tipo AL. Con este tipo de amiloidosis cardíaca xeralmente tamén se desenvolven depósitos amiloides nos seus riñones, fígado e intestinos.
- Amiloidosis secundaria A amiloidosis secundaria prodúcese en persoas que teñen algunha forma de enfermidade inflamatoria crónica, especialmente lupus , enfermidade inflamatoria intestinal ou artrite reumatoide . Debido á inflamación crónica, os depósitos de "proteína tipo amiloide A" (tamén chamada proteína AA) poden chegar a ser excesivos. A amiloidosis secundaria adoita implicar os riñones, o fígado, o bazo e os ganglios linfáticos. A amiloidosis secundaria non afecta normalmente ao corazón. Só o 5% da amiloidosis cardíaca é causada por depósitos de proteína AA.
- Amiloidosis senil A amiloidosis senila recibe o seu nome do feito de que case sempre se ven nos homes máis vellos, a maioría das veces en homes maiores de 70 anos de idade. Nesta condición, ocorren depósitos excesivos dunha proteína normalmente normal, chamada proteína TTR, que se produce no fígado. Na amiloidosis senil, os depósitos de proteínas TTR adoitan atoparse exclusivamente no corazón. A amiloidosis senil representa aproximadamente o 45 por cento dos casos de amiloidosis cardíaca.
Síntomas de amiloidosis cardíaca
Como mencionado anteriormente, a amiloidosis cardíaca afecta tanto o recheo do corazón como o bombeo do corazón, polo que non debería ser sorprendente que a función cardíaca xeral tende a deteriorarse significativamente.
O resultado máis destacado da amiloidosis cardíaca é a insuficiencia cardíaca. De feito, os síntomas da insuficiencia cardíaca -dispostos principalmente pola disnea e edema significativo (inflamación) - é o que xeralmente leva ao diagnóstico de amiloidosis.
Na amiloidosis cardíaca causada pola proteína AL (amiloidosis primaria), os órganos abdominales son frecuentemente afectados, ademais do corazón. Polo tanto, estes individuos tenden a ter síntomas gastrointestinais, como perda de apetito, saciedade precoz e perda de peso. Ademais, os depósitos de proteínas AL tamén adoitan acumularse en pequenos vasos sanguíneos, o que pode causar hematomas, angina ou claudicación fáciles (cólicas musculares con esforzo).
As persoas con amiloidosis cardíaca son especialmente propensas ao síncope (episodios de perda de conciencia). Coa amiloidosis, o síncope pode ser un signo ominoso, porque adoita indicar que a reserva cardiovascular estendeuse case por riba dos seus límites. En concreto, as persoas con amiloidosis que afectan o corazón e os vasos sanguíneos poden non poder recuperarse de calquera evento que desafíe severamente o sistema cardiovascular, mesmo momentáneamente. Ese evento pode incluír un episodio vasovagal que pode causar algúns momentos de mareo noutra persoa.
Así, cando a morte súbita ocorre en persoas con amiloidosis cardíaca, o colapso cardiovascular repentino adoita ser a causa.
Isto contrasta grandemente con persoas que experimentan morte súbita por outros tipos de enfermidades cardíacas, nas que a causa dunha causa dunha arritmia cardíaca (especialmente a taquicardia ventricular ou a fibrilación ventricular ). En consecuencia, a inserción dun desfibrilador implantable en persoas con amiloidosis cardíaca adoita non prolongar a supervivencia. Cando as persoas con amiloidosis cardíaca experimentan o síncope, o risco de morte súbita nos próximos meses é elevado.
Coa amiloidosis cardíaca, os depósitos amiloides ocorren a miúdo no sistema de condución eléctrica do corazón. ( Ler sobre o sistema de condución ). En amiloidosis senil, o depósito de proteínas tipo TTR adoita xerar bradicardia significativa (ritmo cardíaco lento) e require a implantación dun marcapasos permanente. Non obstante, a bradicardia de amiloidosis tipo AL é rara e non adoita levar a un marcapasos.
As persoas con amiloidosis cardíaca adoitan formar coágulos sanguíneos facilmente, tanto nos vasos sanguíneos como no corazón, o que aumenta o risco de sufrir un accidente vascular cerebral e tromboembolismo .
A neuropatia periférica tamén é un problema frecuente nas persoas con amiloidosis AL.
Como se diagnostica a amiloidosis cardíaca?
Os médicos deben considerar a posibilidade de amiloidosis cardíaca sempre que unha persoa teña insuficiencia cardíaca por motivos inexplicables, especialmente se a disnea e o edema son os síntomas máis destacados.
Nunha persoa con insuficiencia cardíaca nova, a presenza de presión arterial baixa, un fígado agrandado, neuropatía periférica ou proteína na urina, tamén debe ter presente a posibilidade de amiloidosis cardíaca.
O electrocardiograma na amiloidosis cardíaca pode mostrar baixa tensión (isto é, o sinal eléctrico é máis pequeno que o habitual), pero normalmente é o ecocardiograma que proporciona as mellores pistas para o diagnóstico correcto.
O ecocardiograma adoita mostrar espesamento do músculo cardíaco dos dous ventrículos. Ademais, os depósitos amiloides adoitan crear na imaxe do eco unha aparencia distintiva "espumante" dentro do músculo cardíaco. Os coágulos de sangue no corazón tamén se ven con bastante frecuencia.
Mentres o ecocardiograma adoita dirixir o camiño cara ao diagnóstico, o diagnóstico de amiloidosis require unha biopsia de tecido que mostra depósitos amiloides. Nas persoas con amiloidosis AL, a biopsia moitas veces pode obterse a partir de graxa abdominal ou dunha biopsia de medula ósea. Con todo, necesítase unha biopsia cardíaca con amiloidosis TTR (e ás veces ata con amiloidosis AL). A biopsia do corazón generalmente faise relativamente non invasivamente, usando unha técnica de catéter.
Como se trata a amiloidosis cardíaca?
En xeral, a amiloidosis cardíaca ten un mal pronóstico. Non obstante, nos últimos anos desenvolvéronse novos enfoques terapéuticos para a amiloidosis cardíaca e as persoas con esta condición teñen motivos para sentirse un pouco máis esperanzadores do que puideron ter sido fai algúns anos.
O tratamento da amiloidosis cardíaca pódese considerar en dúas partes: o tratamento da insuficiencia cardíaca e o tratamento da condición subxacente que produce depósitos amiloides.
Tratamento da insuficiencia cardíaca
O tratamento da insuficiencia cardíaca causada pola amiloidosis cardíaca é bastante diferente do tratamento da insuficiencia cardíaca causada por outras condicións. Mentres que os bloqueadores beta e os inhibidores da ACE son o puntal do tratamento da maioría das variedades de insuficiencia cardíaca, estas drogas (así como os bloqueadores de canles de calcio ) poden empeorar a insuficiencia cardíaca amiloide. Estas limitacións fan que o tratamento médico da insuficiencia cardíaca sexa un desafío importante na amiloidosis.
O uso dos diuréticos do ciclo , como furosemida (Lasix), é o pilar da terapia médica na amiloidosis cardíaca. Estes fármacos adoitan ser bastante efectivos para reducir o edema bastante severo que moitas veces acompaña esta condición, e tamén pode aliviar a dispnea (o outro síntoma común) substancialmente. Os diuréticos buculares adoitan usarse en doses altas e poden administrarse por vía intravenosa se é necesario.
Os bloqueadores beta non deben usarse na amiloidosis cardíaca. A capacidade do corazón para bombear está moi limitada nesta condición e, ao mesmo tempo, o corazón non se pode encher de sangue de forma moi eficiente. Como resultado, unha frecuencia cardíaca aumentada é necesaria para manter un resultado cardíaco adecuado na amiloidosis cardíaca. Isto significa que os bloqueadores beta, ao diminuír o ritmo cardíaco, poden causar unha descompensación súbita nestas persoas. Os bloqueadores de calcio tamén poden diminuír o ritmo cardíaco e tamén deben evitarse.
En persoas con amiloidosis tipo AL, os inhibidores de ACE poden producir unha redución profunda (e posiblemente fatal) na presión arterial, posiblemente porque os depósitos de amiloide nos nervios periféricos evitan que o sistema vascular compensa a caída da presión que os inhibidores de ACE adoitan causar. Esta caída severa na presión arterial xeralmente non se observa nas persoas con amiloidosis TTR, e nestes individuos os inhibidores de ACE poden ser tratados con cautela.
O trasplante cardíaco non é unha opción para persoas con amiloidosis tipo AL, porque xeralmente teñen unha enfermidade significativa noutros órganos. Mentres que as persoas con amiloidosis tipo TTR adoitan ter unha enfermidade limitada ao corazón, generalmente son demasiado antigas para ser consideradas candidatas adecuadas para o trasplante cardíaco. O trasplante pode ser unha opción para a persoa máis rara que ten amiloidosis cardíaca tipo TTR.
Tratamento do trastorno causando amiloidosis
Amiloidosis tipo AL primaria. Este tipo de amiloidosis adoita estar causada por un clon anormal de células plasmáticas que fabrica grandes cantidades de amiloide tipo AL. En consecuencia, nos últimos anos desenvolveuse un réxime quimioterapéutico para intentar matar o clon anormal das células. O melphalan de alta dose seguido de transplante de medula ósea é o tratamento máis recomendado. Desafortunadamente, as persoas con amiloidosis AL que teñen un compromiso cardíaco non adoitan ser o suficientemente saudables como para tolerar este tipo de terapia agresiva. Non obstante, noutros individuos poden utilizarse outros réximes de quimioterapia e, polo menos, na maioría deles pódese ver unha resposta parcial. Se a amiloidosis AL se pode diagnosticar e tratar antes de que se extenda, é moito máis probable un resultado mellorado.
Amiloidosis secundaria. Só unha pequena minoría de persoas con amiloidosis cardíaca ten esta condición. Non obstante, o tratamento agresivo do trastorno inflamatorio subyacente pode retardar a progresión da amiloidosis.
Amiloidosis senil. En persoas con amiloidosis cardíaca causada por amiloide TTR, o exceso de proteína é fabricado no fígado. Resulta que a amiloidosis tipo TTR é de dous tipos. Nun deses tipos, unha variedade rara que se observa en persoas máis novas, o transplante de fígado elimina a fonte da proteína amiloide tipo TRR e detén a progresión da amiloidosis. Desafortunadamente, nas persoas maiores que teñen a amiloidosis tipo TTR senil máis típica, o trasplante de fígado non afecta a progresión da enfermidade.
As drogas están baixo investigación que teñen como obxectivo "estabilizar" a proteína TTR para que non se acumule como depósitos amiloides. Non obstante, é demasiado cedo saber se estas drogas mellorarán substancialmente o resultado da amiloidosis cardíaca tipo TTR.
Liña de fondo
A amiloidosis cardíaca é unha condición moi grave que causa síntomas significativos e reduce a lonxevidad. Varias condicións subxacentes poden producir amiloidosis e un tratamento óptimo -e, ata certo punto, o pronóstico- varía segundo o tipo de proteína amiloide que se deposita nos tecidos.
A pesar destes feitos sombríos, progresa significativamente na comprensión dos distintos tipos de amiloidosis cardíaca e na eliminación de estratexias de tratamento óptimas para cada un deles.
> Fontes:
> Careddu L, Zanfi C, Pantaleo A, et al. Transplante de corazón hepático combinado: unha experiencia de centro único. Transpl Int 2015; 28: 828.
> Dubrey SW, Hawkins PN, Falk RH. Enfermidades amiloides do corazón: avaliación, diagnóstico e referencia. Corazón 2011; 97:75.
> Kristen AV, Dengler TJ, Hegenbart U, e outros. Implantación profiláctica do desfibrilador cardioversor en pacientes con amiloidosis cardíaca grave e alto risco para a morte cardíaca súbita. Ritmo cardíaco 2008; 5: 235.
> Wechalekar AD, Schonland SO, Kastritis E, et al. Un estudo colaborativo europeo dos resultados do tratamento en 346 pacientes con estadas cardíacas III AL amiloidosis. Sangue 2013; 121: 3420.